Главная страница | Здоровье и медицина | Производительность живого труда в лучевой диагностике

Производительность живого труда в лучевой диагностике
Роман Игоревич Волошин
Антон Вячеславович Владзимирский
Юрий Александрович Васильев
Александра Юрьевна Голикова
Игорь Михайлович Шулькин
Илья Александрович Тыров
Системная цифровизация всех аспектов деятельности Московского референс-центра позволила реализовать управление на основе данных, проводить сбор и анализ информации о персональной работе каждого медицинского и научного работника. Изучено влияние новых организационных подходов на эффективность труда врачей-рентгенологов. Централизация, цифровизация и внедрение искусственного интеллекта повышают производительность труда с одновременным снижением его трудоемкости.

Производительность живого труда в лучевой диагностике

Авторы: Васильев Юрий Александрович, Тыров Илья Александрович, Владзимирский Антон Вячеславович, Волошин Роман Игоревич, Голикова Александра Юрьевна, Шулькин Игорь Михайлович

Редактор Анжелика Ивановна Овчарова
Компьютерная верстка Екатерина Дмитриевна Бугаенко
Дизайнер обложки Екатерина Дмитриевна Бугаенко

© Юрий Александрович Васильев, 2025
© Илья Александрович Тыров, 2025
© Антон Вячеславович Владзимирский, 2025
© Роман Игоревич Волошин, 2025
© Александра Юрьевна Голикова, 2025
© Игорь Михайлович Шулькин, 2025
© Екатерина Дмитриевна Бугаенко, дизайн обложки, 2025

ISBN 978-5-0065-7426-7
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

РЕЦЕНЗЕНТЫ
Сон Ирина Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, советник ректора, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Кадыров Фарит Накипович – доктор экономических наук, заслуженный экономист Российской Федерации, советник директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, профессор НИУ «Высшая школа экономики»

ВСТУПЛЕНИЕ
Человек – это механизм, созданный стихийной эволюцией природы. Наша задача: развить по разработанным системам, уточнить, автоматизировать, ускорить работу этого механизма, чтобы действительно сделать человека-работника всемогущим.

Алексей Капитонович Гастев (1920-е гг.)

Производительность работника умственного труда – самая серьезная трудность для менеджмента в XXI веке.

Питер Друкер (1990-е гг.)
Лучевая диагностика – ключевая составляющая современного здравоохранения. Широкий спектр рентгенорадиологических, ультразвуковых и иных методов вносит колоссальный вклад в профилактику, скрининг, диагностику, стадирование, контроль результативности лечения подавляющего числа заболеваний. Лучевая диагностика еще и несомненный лидер цифровизации, характеризующийся масштабным применением сложной и дорогостоящей аппаратуры, высокой автоматизацией рабочих мест и производственных процессов, внедрением наиболее передовых технологий – телемедицины и искусственного интеллекта. Значительные финансовые вложения в создание и поддержание инфраструктуры должны оправдываться оптимальным ее использованием, доступностью и высоким качеством диагностики.
Очевидна постоянная потребность в научно-практическом развитии новых моделей организации лучевой диагностики. В подавляющем большинстве случаев предлагаются научные и эмпирические подходы, направленные на стандартизацию (методик, документов, процессов), оптимизацию развития и содержания парка оборудования, формирование цифровой инфраструктуры. На этом фоне привычным, можно сказать, стереотипным стало сообщение о кадровом дефиците специалистов лучевой диагностики, негативных или весьма слабоположительных тенденциях в их подготовке. Нехватка кадров действительно есть. Но куда проще лишь констатировать проблему, чем предложить пути ее решения. Современная лучевая диагностика достигла такого уровня востребованности и объемов исследований, что устранить дефицит кадров за счет подготовки новых физических лиц уже больше невозможно. Единственный выход – внедрение новых форм организации и максимальное использование современных средств автоматизации.
Концепция централизации давно и хорошо известна в лучевой диагностике как средство обеспечения бесперебойных описаний результатов исследований. Она «выросла» из ранних, появившихся еще в 1950—1960-е гг., идей аутсорсинга рентгенологической экспертизы посредством телемедицинских технологий[1 - Владзимирский А. В. История телемедицины: стоя на плечах гигантов (1850—1979). М.: Де'Либри, 2019. 410 с.]. Проблематике централизации в современных условиях, организации и результативности работы референс-центров посвящено немалое количество научных трудов. Однако совершенно неизученным остается вопрос: «Как меняется эффективность труда врачей-рентгенологов в условиях централизации?». Многогранный опыт, накопленный в здравоохранении города Москвы, позволил дать обоснованный ответ…

Авторы благодарят Владислава Георгиевича Кляшторного и Михаила Евгеньевича Филина за неоценимую помощь и консультации.

ГЛАВА 1. МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ ЖИВОГО ТРУДА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.1. Фундаментальные положения экономических наук
Производительность труда – ключевой показатель для оценки эффективности использования трудовых ресурсов всех видов, производственных процессов, принятых организационно-управленческих форм как на уровне отдельно взятого учреждения или предприятия, так и на социально-экономическом макроуровне. Он широко и многогранно используется в научных исследованиях по экономике и менеджменту уже более полутора веков[2 - Бухалков М. И. Организация и нормирование труда. 4-е изд., испр. и доп. М.: ИНФРА-М, 2013. 378 с.; Вопросы методики измерения производительности труда: тезисы докладов / под ред. А. И. Коросташ [и др.]. Киев, 1970. 28 с.; Гладун И. В. Статистика. 2-е изд. М.: КноРус, 2015. 232 с.; Михайлова Т. М. Новое в теории статистических показателей и их систем. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского гос. ун-та экономики и финансов, 2007. 163 с.; Пак Х. С., Ушакова Е. В. Региональное управление. СПб.: ИЭО СПБУТУиЭ, 2022. 84 с. 1 электрон. опт. диск (СD-ROM).].
Базовое определение, данное еще К. Марксом, полностью актуально и сегодня: производительность труда – это производство физических объемов продукции в единицу рабочего времени[3 - Маркс К. Капитал: критика политической экономии. Т. 1. Процесс производства Капитала. М.: Эксмо, 2011. 1195 с.]. Вместе с тем за истекшее время подходы к определению производительности труда претерпели значительные эволюционные изменения…
Способы вычисления производительности труда различаются, причем не только в работах разных авторов, но иногда и на страницах одной и той же монографии, принадлежащей перу одного ученого. Производительность труда вычисляют как[4 - Водолазский А. А. Производительность труда проблемы и решения. СПб.: СУПЕР издательство, 2021. 175 с.; Вопросы методики измерения производительности труда: тезисы докладов / под ред. А. И. Коросташ [и др.]. Киев, 1970. 28 с.; Зотиков Н. З. Производительность труда в рамках реализации национального проекта «Производительность труда и поддержка занятости» // Управление. 2024. Т. 12, №2. С. 31—39; Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Трудовые ресурсы и показатели по труду в аптечной организации. Пятигорск: РИА-КМВ, 2022. 75 с.; Поторочин В. Д. Производительность труда: современная теория и методика измерения. Киров, 2004. 353 с.]: количество продукции, произведенной (реализованной) за определенный период времени, в расчете на одного работника; затраты рабочего времени на единицу продукции; отношение выпуска продукции к затратам; совокупный результат эффективности конкретного и абстрактного труда, единство производительной силы и интенсивности труда; отношение добавленной стоимости к количеству занятых и т. д. В настоящей монографии не ставится цель провести полномасштабный обзор по данному вопросу, внимание сфокусировано на методологических аспектах, потенциально актуальных для социальной сферы и здравоохранения.
В общем виде существуют три подхода к определению производительности труда[5 - Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Указ. раб.]:
1) натуральный: отношение объема продукции в физических единицах к среднесрочной численности персонала;
2) трудовой: отношение объема продукции к нормо-часам;
3) стоимостный: отношение объема продукции в денежном выражении к среднесрочной численности персонала.
В качестве производных показателей довольно часто рассматривается прирост товарооборота – как за счет прироста численности персонала, так и за счет повышения производительности труда.
В данной монографии, опираясь на наиболее системные труды и фундаментальное определение К. Маркса, придерживаемся следующего подхода: производительность труда – это отношение количества продукции в физических единицах, произведенной системой или работником за единицу времени. В контексте исследований в области здравоохранения в качестве «системы» может фигурировать медицинская организация (МО) или ее структурное подразделение, в качестве работника – средний, врачебный персонал или организаторы здравоохранения.
Таким образом, для изучения производительности труда в медицинской диагностике выбран натуральный и трудовой подходы. Это обусловлено тем, что смешивание полезных свойств продукта с его стоимостью и подмена одного другим – методологическая ошибка. Действительно, как классические, так и современные труды по экономической теории сходятся в утверждении, что замена натуральных продуктов их стоимостью (валовой, реализованной чистой продукции и т. п.) приводит к искажению реальных показателей производительности труда[6 - Поторочин В. Д. Указ. раб.]. Наиболее метко это выражено в цитате К. Маркса: «…Меновая стоимость и потребительная стоимость сами по себе величины несоизмеримые»[7 - Маркс К. Указ. раб.].
Тем не менее крупным успехом экономической теории и хозяйственной практики является отказ от рассмотрения производительности труда сугубо с позиций экономии только живого труда. Признана необходимость и ведется разработка системы показателей, включающих в том числе оценку экономии материальных средств. Однако экономия финансовых и материальных средств не может быть и не является самоцелью в организации здравоохранения.
В зарубежной литературе убедительно показана возможность манипуляций с оценкой затрат (причем именно в сфере здравоохранения!), что позволяет в свою очередь искусственно формировать нужные показатели производительности труда. Предвзятая оценка в таком случае очевидно приведет к крайне негативным управленческим и социально-экономическим результатам[8 - Blank J. L. T., Niaounakis T. K., Valdmanis V. G. Biased technical change in hospital care and the demand for physicians // Hum Resour Health. 2020 Aug 20. Vol. 18, №1. Р. 60. DOI: 10.1186/s12960-020-00500-z; Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. 496 с.].
Безусловно, ни в коем случае не оспаривается необходимость тщательного планирования и контроля бюджетов, научного подхода, оптимизации, внедрения новых организационных форм и иных приемов повышения экономической эффективности профилактики и медицинской помощи. Вместе с тем экономия материальных ресурсов «любыми способами» совершенно не приемлема для медицины. Социальная сфера не обязана быть рентабельной и экономичной, так как направлена на обеспечение основных прав человека – на жизнь и здоровье. Более того, действительно достоверные результаты при изучении экономики здравоохранения можно получить преимущественно на макроуровне (медицинской организации или сети таковых), а также с учетом исходов, результатов и последствий оказания медицинской помощи, включая восстановление трудоспособности, сохранение демографического потенциала и т. д. Оценка производительности труда стоимостными методами на уровне отдельных групп персонала предприятия или учреждения в сфере здравоохранения малоубедительна, так как зависит от обширной совокупности сложно учитываемых факторов. Экономия на микроуровне чревата уроном при переходе на макроуровень, например, удлинением процесса лечения в условиях стационара, удлинением утраты трудоспособности, непропорциональным ростом затрат на социальное обеспечение и т. д. Поэтому изучать производительность труда в медицинской диагностике стоимостными методами считаем нецелесообразным, в частности в силу того, что диагностические исследования – это лишь часть сложного процесса оказания медицинской помощи. В дальнейшем акцент сделан на натуральный и трудовой подходы к вычислению производительности труда.
С производительностью теснейшим образом связаны иные показатели эффективности труда: выработки, трудоемкости и интенсивности. Несмотря на некоторую схожесть, в том числе в способах вычисления, все перечисленные показатели необходимо очень четко различать между собой.
Надо отметить, что к наиболее распространенным и универсальным показателям эффективности труда относится и прибыльность труда[9 - Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Указ. раб.]. Однако детально этот показатель рассматриваться в данной работе не будет, соответствующие объяснения будут даны ниже.
Выработка – это количество продукции, произведенной в единицу рабочего времени, или отношение объема произведенной (реализованной) за определенный период времени продукции к затратам труда. Под последними понимают характеристику затратности труда, то есть расходования рабочей силы. Чаще всего в практических расчетах затраты труда выражают в человеко-часах, человеко-днях, реже – в виде среднесписочной численности работающих[10 - Там же.].
Трудоемкость труда – это затраты времени на производство единицы продукции определенного вида за один человеко-день или человеко-час или отношение затрат труда (фактически отработанных человеко-дней, человеко-часов) к количеству произведенной продукции[11 - Там же.].
Примечательно, что трудоемкость разделяют на следующие виды[12 - Там же.]:
– технологическую,
– обслуживания производства,
– производственную,
– управления производства,
– полную (то есть обобщающую труд всего персонала).
Очевидно, что такой подход позволяет вычислять трудоемкость конкретных трудовых приемов, производственных процессов для разных категорий персонала, а также для всего предприятия или учреждения в целом.
Из приведенного выше текста явным образом видно, что подходы к вычислению одних и тех же показателей эффективности труда в экономических науках разнятся. Еще более сложную методологическую задачу представляет собой измерение интенсивности труда. Да что там «измерение»! Даже общего понятия «высокая интенсивность труда» не существует. Часть ученых рассматривает ее как деятельность с увеличением «расхода труда», рабочей силы, энергии в единицу времени при прочих равных условиях. На этом фоне есть парадоксальный подход, состоящий в том, что высокий уровень работоспособности и интенсивности труда, наоборот, сопровождается наименьшими затратами энергии человека в единицу времени.
Больше согласия наблюдается в определении «нормальной» интенсивности труда. Ее рассматривают как «максимально возможную интенсивность при данных производственных условиях и ограничениях, обеспечивающих сохранение высокой работоспособности человека в течение длительного периода работы»[13 - Бухалков М. И. Указ. раб.]. Такой уровень интенсивности соответствует «нормальным условиям труда» и «ограниченным ресурсам производства», под которыми прежде всего понимают человеческие. В целом «нормальная» интенсивность труда обеспечивает оптимальное использование умственных и физических способностей человека, столь же оптимальный уровень затрат рабочей силы в допустимых пределах в процессе производительного труда. Кстати, такая, казалось бы, современная трактовка является продолжением понятия «оптимум» – одного из ключевых в научной организации труда начала ХХ в.
Разбираться в хитросплетениях доказательств и логических построениях многочисленных авторов можно достаточно долго, однако в интересах данного прикладного исследования примечателен метод, предложенный ученым-экономистом Г. Н. Черкасовым. Он рекомендовал рассматривать общий объем продукции определенного качества (П) как произведение рабочего времени для производства данной продукции (Рв), производительности труда в единицу рабочего времени (Пт), интенсивности труда (Ит). С учетом отсутствия явных разногласий по поводу вычисления показателей П, Рв и Пт предложено вычислять интенсивность труда из указанной формулы, то есть как отношение общего объема продукции определенного качества к произведению рабочего времени и производительности[14 - Там же.].
Существует психофизиологический подход к измерению интенсивности труда, состоящий в совокупной оценке трех факторов: состава и организации трудовых действий, личностных характеристик и особенностей, гигиенических условий работы. Очевидно, что такой подход практически не предполагает объективных вычислений. Свести указанные факторы к сопоставимым, конкретным числовым показателям и коэффициентам крайне затруднительно. Тем не менее, используя ряд косвенных вычислений и относительных (условных) показателей, а в качестве объективного измерения – детальный хронометраж с оценкой темпа рабочих движений и самооценку усталости, удается установить «индивидуальный физиологический диапазон среднесменной интенсивности труда», изменение которого выше определенных значений чревато рисками нарушения здоровья работников[15 - Сорокин Г. А., Шилов В. В. Оценка годового прироста риска нарушения здоровья работников при высокой интенсивности труда // Гигиена и санитария. 2020. Т. 99, №6. С. 618—623.].
Между интенсивностью и производительностью труда есть прямая взаимосвязь. При повышении интенсивности повышается количество физических и умственных усилий в единицу времени, за счет этого увеличивается количество производимой в единицу времени продукции. Помимо всего прочего, такая ситуация явно требует повышения уровня оплаты труда.
И как здесь не вспомнить яркие афоризмы выдающегося основоположника научной организации труда Алексея Капитоновича Гастева (1882—1939), высказанные сто лет назад[16 - Владзимирский А. В. Центральный институт труда: становление научной работы и изыскания по биологической линии: 1920—1930-е гг. М: Издательские решения, 2024. 524 с.]:
1. «Самые правильные нормы получаются тогда, когда их устанавливают физиолог и инженер вместе».
2. «Правильная нагрузка – это значит, никто не работает через силу, но и не стоят два человека там, где может справиться один».
Зарубежный классик менеджмента Гаррингтон Эмерсон (1853—1931) эмоционально утверждает: «Напряжение и производительность – это не только не одно и то же, но и вещи прямо противоположные. Работать напряженно – значит прилагать к делу максимальные усилия; работать производительно – значит прилагать к делу усилия минимальные… Истинная производительность всегда дает максимальные результаты при минимальных усилиях; напряжение, наоборот, дает довольно крупные результаты лишь при усилиях ненормально тяжелых»[17 - Эмерсон Г. Двенадцать принципов производительности / пер. с англ. 2-е изд. М.: Экономика, 1992. 224 с.].
Однако повысить производительность можно за счет изменения технологий, внедрения новых методов и приемов труда, оптимизации производственных процессов и т. д. В таком случае интенсивность не только не нарастает, но, возможно, даже несколько снижается. Необходимость повышения уровня оплаты труда в этом случае носит субъективный характер и не имеет под собой уверенного экономического обоснования.
В целом производительность труда может повышаться «как за счет увеличения плодотворности каждой единицы труда, так и за счет увеличения затрат труда в единицу времени»[18 - Поторочин В. Д. Указ. раб.]. Однако в первом случае затраты труда (например, человеко-часы) остаются неизменными, а во втором – они возрастают. Таким образом, при изучении эффективности труда методологически целесообразно изучать как его интенсивность, так и производительность, причем оба показателя должны оцениваться в неразрывной взаимосвязи.
В данной монографии принят подход, согласно которому рост производительности труда должен быть обусловлен не только качественным улучшением способа его осуществления, но и снижением интенсивности. Соответствующее подтверждение вновь находится как в классических, так и в современных трудах по экономической теории. В частности указывается, что при любых общественных условиях производства «уменьшение труда в продукте должно служить существенным признаком повышения производительной силы труда»[19 - Там же.]. Известно, что «одно и то же количество труда в течение данного времени может дать большее или меньшее количество продукта»[20 - Маркс К. Указ. раб.]. Также утверждается, что «большая плодотворность труда обусловлена улучшением объективных условий приложения труда, освоением новых технологий на базе высокопроизводительной техники, прогрессивных форм хозяйствования <…> Растущая производительная сила труда есть свойство всякого производства, если оно рационально организовано, бесперебойно обновляется, то есть научно поставлено с учетом экономических и биологических законов»[21 - Поторочин В. Д. Указ. раб.]. Следовательно, условия, приемы и технологии осуществления труда играют ключевую роль в динамике производительности.
Качество – неотъемлемая характеристика труда, осуществляемого конкретным работником или всем трудовым коллективом. И сам труд, и формирующийся в его результате продукт всегда обладают определенным качественным состоянием. Исходя из этого, производительность труда рассматривают как «двуединый» баланс количества и качества произведенной продукции, а измеряют соответственно: «с одной стороны (количественно-качественной) – количеством продукта или плодотворностью труда, а с другой (качественно-количественной) – степенью полезного использования работником своего труда и его материальных условий (средств), то есть эффективностью труда»[22 - Водолазский А. А. Указ. раб.]. Очевидно, что данный подход, пришедший из экономических наук, также содержит определенные терминологические противоречия. Однако для данной монографии методически важно то, что производительность труда неразрывно связана не только с его интенсивностью, но и качеством. Соответственно, при оценке эффективности труда изучать количественные и качественные показатели в отрыве друг от друга нельзя. Объективный результат даст только системный подход и комплексное рассмотрение совокупности показателей.

1.2. Производительность труда медицинских работников
В 2023 г. в Российской Федерации в сфере здравоохранения было занято 2 055 062 человек, из них врачей и работников с высшим медицинским (фармацевтическим или иным) образованием – 564 825, среднего медицинского (фармацевтического) персонала – 1 230 309, младшего медицинского персонала – 259 928[23 - Федеральная служба государственной статистики. URL: https://rosstat.gov.ru/labor_market_employment_salaries (дата обращения: 11.09.2024)]. Таким образом, в здравоохранении работает около 2,5% от всего трудоспособного населения, что подчеркивает важность этой сферы как отдельного компонента экономики государства.
Производительность труда в здравоохранении – важнейшая тема для научного анализа в силу того, что именно она обеспечивает долгосрочную стабильность в системе здравоохранения; с другой стороны – трудовые ресурсы являются самой важной составляющей в любой системе здравоохранения[24 - Blank J. L. T., Niaounakis T. K., Valdmanis V. G. Указ. раб.; Johannessen K. A. Kittelsen S. A. C., Hagen T. P. Assessing physician productivity following Norwegian hospital reform: a panel and data envelopment analysis // Soc Sci Med. 2017. Feb 1. №175. Р. 117—126; Joseph J. W., Davis S., Wilker E. H., et al. Modelling attending physician productivity in the emergency department: a multicentre study // Emerg Med J. 2018. May 1. Vol. 35, №5. Р. 317—322; Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. 496 с.; Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. К вопросу об определении онтологического статуса понятия «производительность труда» в здравоохранении // Российский экономический журнал. 2021. №6. С. 43—65; Воробьев С. П. Методические аспекты анализа производительности труда медицинских работников // Менеджер здравоохранения. 2014. №2. С. 13—18.].
Главные интегральные показатели результативности системы здравоохранения – доступность и качество медицинской помощи. Их медицинскую, социально-экономическую, политическую значимость трудно переоценить. Очевидно, что достижение требуемого уровня доступности и качества обеспечивается широким спектром самых разнообразных мероприятий и действий, одним из которых является обеспечение нужной рабочей силы. Целенаправленно не говорим «нужного количества» рабочей силы, то есть врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Уверены, что в современных условиях, с учетом актуальных задач государственного управления и запросов общества, потребностей в объемах, скорости предоставления, качестве и преемственности, экономической обоснованности медицинской помощи, механическое наращивание численности медицинского персонала перестало быть универсальным способом решения всех проблем. В первой половине XXI в. нужно говорить не только о «нужном количестве» рабочей силы, но и о «нужном качестве»; причем в понятие «качество» включается и производительность труда.
И отечественный, и международный опыт свидетельствует о бесперспективности погони за наращиванием числа врачей без учета их компетенций, условий работы, продуктивности, ресурсного и инфраструктурного обеспечения[25 - Goodman D. C. The physician workforce crisis: where is the evidence? // Health Aff (Millwood). 2005. Jan-Jun. Suppl. Web Exclusives. Р. W5-108-W5—110. DOI: 10.1377/hlthaff. w5.108.]. Особенно важно подчеркнуть, что доказательства этому утверждению появились в научной литературе уже более 20 лет назад!
В отечественной и зарубежной научной литературе предложено несколько определений термина «производительность труда в здравоохранении»[26 - Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.]. Их можно разделить на две группы: объективные (содержащие объяснение прямого вычисления соответствующего показателя) и субъективные (отражающие некий общий подход).
Объективные определения:
– количество услуг, оказываемых в единицу рабочего времени или приходящихся на одного среднесписочного работника в единицу времени (согласно С. П. Воробьеву[27 - Воробьев С. П. Указ. раб. С. 13—18.]);
– количество обслуживаемых пациентов за определенный период времени (в соответствии с S. Birch и соавторами[28 - Birch S., Gibson J., McBride A.; Munros team. Opportunities for, and implications of, skill mix changes in health care pathways: Pay, productivity and practice variations in a needs-based planning framework // Soc Sci Med. 2020. Feb 22. №250. Р. 112863. DOI: 10.1016/j.socscimed.2020.112863.]).
Субъективные определения:
– объем оказанной медицинской помощи (случаев лечения) в единицу времени с учетом ресурсных ограничений, требований к качеству и безопасности медицинской деятельности, физиологических особенностей, нормирования и сложности труда медицинских работников, а также состояния инфраструктуры, рабочей среды и применяемых управленческих технологий (согласно А. Н. Попсуйко с соавторами[29 - Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.]);
– эффективность оказываемой медицинской помощи при обеспечении ее качества и доступности (К. А. Мурина и соавторы[30 - Мурина К. А., Щербаков Д. В., Ткаченко Е. С. Сравнительный анализ эффективности и качества в здравоохранении // Современные проблемы науки и образования. 2016. №6. С. 110.]);
– эффективность оказанных услуг за единицу используемых ресурсов за определенное время (Т. Н. Брескина и соавторы[31 - Брескина Т. Н., Сафонов А. А. Производительность труда в здравоохранении // Менеджмент качества в медицине. 2020. №3. С. 41—45.]);
– темп изменения выпуска продукции (услуг) по сравнению с темпом изменения вводимых ресурсов (V. Atella и соавторы);
– увеличение числа медицинских услуг по сравнению с ростом затрат труда (М. М. Hofmarcher и соавторы).
Подходы разных авторов к формулировкам определений нецелесообразно сравнивать оценочно. Очевидно, что объективные определения базируются на классических понятиях экономических наук и, по сути, представляют собой конкретные формулы. Субъективные определения содержат иные смыслы. В частности, развернутое определение А. Н. Попсуйко с соавторами весьма обстоятельно отражает специфику области здравоохранения и дает действительно полноценное определение сущности «производительности труда в здравоохранении». Вместе с тем с точки зрения конкретной методики измерений оно содержит лишь общие указания. Очевидно, что вместить все перечисленные параметры, характеристики и условия даже в систему уравнений крайне затруднительно, в том числе в силу отсутствия общепринятых стандартизированных способов измерения «состояния рабочей среды», «применяемых управленческих технологий», а «физиологические особенности» могут измеряться и вовсе десятками показателей и их сочетаний.
Остальные субъективные определения стремятся привнести в фундаментальные экономические понятия специфику за счет оценки производительности труда в динамике. Это интересный подход, однако он также требует развернутого описания способов расчета конкретных показателей и коэффициентов.
Примечательно, что авторы, обосновывающие субъективные определения, сами же и утверждают, что существующие критерии эффективности, результативности и производительности труда медицинских работников нечеткие и «размытые», поэтому оценивать указанные показатели возможно только с субъективных позиций при отсутствии однозначно понимаемых критериев оценки трудовых затрат разных категорий работников медицинских организаций[32 - Козлова А. И. К вопросу об оплате труда как механизма обеспечения эффективности системы здравоохранения // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2016. №7. С. 37—42; Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.]. Имеет место определенная рассогласованность. Поэтому целесообразно фокусировать внимание на объективных определениях, основанных на фундаментальных понятиях экономических наук и открывающих прямые возможности для непосредственных вычислений производительности труда медицинских работников.
Проблематика производительности труда всегда была в фокусе внимания московского здравоохранения. Почти сто лет назад, в 1928 г., под эгидой Мосздравотдела вышел из печати сборник статей «Здравоохранение и производительность труда». Опубликованные работы освещали вопросы охраны и производительности «живого труда» по трем линиям[33 - Здравоохранение и производительность труда. М.: Изд-во Мосздравотдела, 1928. 63 с.]:
1) оздоровление среды, в которой происходит работа;
2) оздоровление самих рабочих;
3) оздоровление процессов труда за счет научной его организации (разделение и облегчение труда, повышение выработки, рационализация и т. д.).
За десятилетия прогресса эти фундаментальные основы претерпели значительное развитие и детализацию. В настоящее время в трудах современных специалистов по экономике и управлению проблематика производительности и эффективности труда охватывает[34 - Бухалков М. И. Указ. раб.]:
– создание научно обоснованных нормативов и стандартов для обеспечения благоприятной внешней среды, оптимального сочетания и величины физических и нервно-психологических нагрузок в различных условиях трудового процесса;
– изучение закономерностей и особенностей проявления работоспособности человека при различных видах труда и в различных условиях;
– обоснование психофизиологических рекомендаций в области рационального разделения труда;
– научное обоснование методов количественной оценки многофакторного влияния условий труда на состояние здоровья;
– научные основы психофизиологического профессионального отбора;
– предупреждение воздействия неблагоприятных факторов различного генеза;
– комплексное научное обоснование норм труда.
Очевидно, что проблема имеет комплексный, можно сказать, многогранный характер. Охватить ее полностью в рамках одной монографии невозможно. Поэтому была поставлена задача выявить наименее изученные аспекты проблемы производительности труда в медицине и сосредоточить внимание исследователей именно на них.
В экономических науках общетеоретические и прикладные вопросы изучения производительности труда разработаны весьма детально, в том числе в области тяжелой и легкой промышленности, сельского хозяйства, иных отраслей. Этот показатель изучается на уровне отдельных предприятий и целых административно-территориальных единиц[35 - Акопян В. А. Анализ формирования производительности труда промышленного предприятия // Вестник современных исследований. 2020. №2—6 (32). С. 7—10; Бурцева Т. А., Френкель А. А., Тихомиров Б. И., Сурков А. А. Интегральный индекс – эффективный инструмент измерения региональной производительности труда // Экономика труда. 2020. Т. 7, №11. С. 1085—1102; Быковская Н. В., Бондаренко О. В., Толпаров Э. Б. Производительность труда как основной критерий экономического роста: теоретические аспекты (применительно к сельскому хозяйству) // Экономика сельскохозяйственных и перерабатывающих предприятий. 2021. №11. С. 24—29; Мерцалова С. Л., Цыбакова О. В., Тихомиров А. П. Национальные проекты России: новые возможности и перспективы развития для предприятий-участников проекта «Производительность труда» // Экономическая среда. 2024. Т. 13, №1. С. 64—71; Савенков С. А. Управление проектом повышения производительности труда персонала в организации // Russian Economic Bulletin. 2019. Т. 2, №3. С. 23—32.]. В 2019 г. в Российской Федерации стартовал Национальный проект «Производительность труда», направленный на достижение национальной цели «Достойный, эффективный труд и успешное предпринимательство» путем обеспечения темпа роста валового внутреннего продукта страны выше среднемирового при сохранении макроэкономической стабильности; обеспечения темпа устойчивого роста доходов населения и уровня пенсионного обеспечения не ниже инфляции (https://economy.gov.ru/material/directions/nacionalnyy_proekt_proizvoditelnost_truda). Необходимо отметить, что одним из ключевых факторов, определяющих качественное улучшение условий и приемов труда, а следовательно, и повышающих его производительность, является комплексная цифровизация: внедрение новой инфраструктуры, информатизация и управление на основе данных, трансформация производственных процессов[36 - Бабич О. В., Саликов В. В. Рост производительности труда в эпоху цифровых технологий // Экономика и предпринимательство. 2023. №12 (161). С. 104—107; Коржова О. С., Стукен Т. Ю., Лапина Т. А., Коржов Е. В. Влияние цифровизации бизнес-процессов предприятий на производительность труда персонала и занятость населения в Российской Федерации // Экономика труда. 2023. Т. 10, №1. С. 171—180.]. С научной точки зрения сказанное свидетельствует о высочайшем уровне разработки методологии оценки и анализа производительности труда, наличии общепринятых подходов, способов расчета и стандартов.
На этом фоне производительность труда в социальной сфере изучена гораздо хуже. Фактически такие работы носят единичный характер; преимущественно они фокусируются на экономических аспектах или проблематике управления персоналом, то есть не в полной мере учитывают изменения условий и способов осуществления труда[37 - Балабанова А. О. Технологии повышения эффективности управления услугами государственного казенного учреждения социального обслуживания // Sochi Journal of Economy. 2020. Т. 14, №2. С. 133—141; Комаров Е. И., Стрельникова Н. Н., Малофеев И. В. Управление эффективностью социальных учреждений. М.: Дашков и К°, 2014. 301 с.; Сердюк В. Н., Диброва Е. Н. Современные концептуальные подходы к оценке социально-экономической эффективности управления деятельностью общеобразовательных учреждений // Менеджер. 2022. №4 (102). С. 62—68.].
Именно в области здравоохранения проблематика изучения производительности труда имеет несколько ярко выраженных особенностей. Довольно часто она рассматривается только с позиций обоснования уровня заработной платы. В частности, предлагаются различные подходы к расчету коэффициентов персональной эффективности, включающие параметры интенсивности, качества, отработанного времени и даже ответственности[38 - Кудряшова Е. Б. Методика определения качества и интенсивности труда медицинских работников и дифференцированная его оплата на городской станции скорой медицинской помощи в г. Сургуте // Скорая медицинская помощь. 2002. Т. 3, №3. С. 42—45.]. Такие способы обычно носят локальный характер, крайне редко они масштабируются за пределы отдельной медицинской организации или административно-территориальной единицы.
Отметим, что некоторые авторы, изучающие вопросы производительности труда в медицине, фокусируются только на экономических факторах, точнее, на повышении заработной платы медицинским работникам той или иной категории. Очевидно, что такой подход односторонний и имеет свой «потолок»[39 - Storfa A. H., Wilson M. L. Physician productivity: issues and controversies // Am J Clin Pathol. 2015. Jan. Vol. 143, №1. Р. 6—9. DOI: 10.1309/AJCP5M1FAMLCYNPX; Park J., Jones K. Use of hospitalists and office-based primary care physicians’ productivity // J Gen Intern Med. 2015. May 1. Vol. 30, №5. Р. 572—581.]. Более того, в нем прослеживается характерный «тейлоризм» начала ХХ в., то есть отсутствие учета факторов интенсивности труда и психофизиологического состояния работников.
За рубежом преимущественно изучается влияние организации и качества медицинской помощи на производительность труда пациентов с определенными видами заболеваний или населения, подверженного определенным факторам риска[40 - Oliva-Moreno J., Pe?a-Longobardo L. M. Labour productivity loss caused by premature deaths associated with breast cancer: results from Spain over a 10-year period // Breast Cancer Res Treat. 2018. Dec. Vol. 172, №3. Р. 571—576. DOI: 10.1007/s10549-018-4963-z; Ortega-Ortega M., Hanly P., Pearce A., et al. Projected Impact on Labour Productivity Costs of Cancer-Related Premature Mortality in Europe 2018—2040 // Appl Health Econ Health Policy. 2023. Nov. Vol. 21, №6. Р. 877—889. DOI: 10.1007/s40258-023-00824-6; Zhao M., Huang X., Kjellstrom T., et al. Labour productivity and economic impacts of carbon mitigation: a modelling study and benefit-cost analysis // Lancet Planet Health. 2022. Dec. Vol. 6, №12. Р. e941—e948. DOI: 10.1016/S2542—5196 (22) 00245—5.].
С точки зрения методологии вычисления производительность и интенсивность труда в здравоохранении обычно рассматриваются как нагрузка на сотрудника, бригаду, койку и т. д.
Производительность труда оценивают не по классическому соотношению (натуральному, трудовому или стоимостному), а как некий производный показатель[41 - Иванов В. В., Богаченко П. В. Медицинский менеджмент. М.: ИНФРА-М, 2007. 254 с.; Кудряшова Е. Б. Указ. раб. С. 42—45.]:
– продолжительности – ожидания пациентом (приема, исследования, госпитализации), амбулаторного лечения (по видам нозологии) и т. д.;
– нагрузки – посещаемость врача, нагрузка врача (по пациентам, по услугам), оборот койки, количество вызовов в расчете на 1 бригаду скорой медицинской помощи и т. д.
Соответственно, снижение сроков ожидания пациентом госпитализации расценивают как повышение производительности труда медицинского персонала, а уменьшение оборота койки, наоборот, как ее снижение. Предлагаемые организационные меры довольно стереотипно направлены на повышение нагрузки[42 - Абашев А. Р., Абакумова А. А., Демьянова О. В., Гисматулина А. Х. Повышение эффективности персонала в медицинской организации с помощью процессного подхода // Казанский экономический вестник. 2019. №2 (40). С. 5—10.].
Развитием этого подхода можно считать систему показателей производительности труда в здравоохранении О. Е. Орловой с соавторами, которая включает[43 - Цит. по: Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.]:
1. Натуральные показатели:
– число посещений врача;
– число вылеченных больных на одного врача;
– число процедур на одного работника среднего медицинского персонала;
– загрузку кабинета.
2. Трудовые показатели:
– выполнение норм времени приема на одного пациента.
3. Стоимостные показатели:
– выручка на одного работника;
– прибыль на одного работника.
4. Качественные показатели:
– экономия рабочего времени за счет восстановления трудоспособности.
Здесь обращает на себя внимание попытка ввести качественную оценку, однако реальный расчет экономии рабочего времени за счет восстановления трудоспособности представляется довольно абстрактным. Трудовые показатели же базируются на наличии норм времени для выполнения определенной трудовой процедуры. Вместе с тем далеко не для всех таковых процедур в практической медицине есть утвержденные нормы времени выполнения либо они значительно различаются в разных субъектах РФ. Натуральные и стоимостные показатели в целом позволяют выполнять вычисление производительности труда по фундаментальным подходам, при этом они отражают специфику здравоохранения.
Отметим, что оценка производительности труда по нагрузке на медицинского работника или учреждение характерна не только для российских, но и для зарубежных исследований[44 - Birch S., Gibson J., McBride A.; Munros team. Указ раб.; Walker K., Ben-Meir M., Dunlop W., et al. Impact of scribes on emergency medicine doctors’ productivity and patient throughput: multicentre randomised trial // BMJ. 2019. Jan 30. №364. Р. l121. DOI: 10.1136/bmj. l121; Воробьев С. П. Указ. раб. С. 13—18.]. Например, в Китайской Народной Республике (КНР) проводился анализ производительности труда медицинских организаций, работающих в сельской местности. Ученые выявили снижение этого показателя в определенный временной период и установили ряд факторов, обусловивших такую динамику, в том числе: неэффективную кадровую политику в больницах; значимое сокращение числа сельских жителей, имеющих страховой медицинский полис; повышение стоимости медицинских услуг. На основе полученных результатов сформированы предложения по улучшению ситуации[45 - Martineau T., Gong Y., Tang S. Changing medical doctor productivity and its affecting factors in rural China // Int J Health Plann Manage. 2004. Apr-Jun. Vol. 19, №2. Р. 101—111. DOI: 10.1002/hpm.748.].
Проведено сравнение производительности труда врачей в британской и итальянской системах здравоохранения, в ходе которого установлен уровень ежегодного прироста показателя на 1,39 и 0,73% ежегодно. Разницу авторы объяснили различиями в целеполагании, закрепленном на нормативном уровне, и организационными задачами. Если в первом случае они заключались в общем повышении активности системы здравоохранения, сокращении длительности ожидания медицинской помощи и повышении качества, то во втором – в сокращении расходов и рационализации оказываемых медицинских услуг с целью уменьшения необоснованных назначений и общего роста качества[46 - Atella V., Belotti F., Bojke C., et al. How health policy shapes healthcare sector productivity? Evidence from Italy and UK // Health Policy. 2019. Jan. Vol. 123, №1. Р. 27—36. DOI: 10.1016/j. healthpol.2018.10.016.].
В Дании исследовали производительность труда врачей 24 специальностей, также используя данные о врачебных приемах в качестве ее меры (общее количество для медицинской организации и количество по конкретной специальности за период) и условные данные об изменении условий и приемов труда вследствие внедрения новых технологий. На основе регрессионного анализа выявлено снижение производительности труда и выраженный дисбаланс между спросом на медицинские услуги и кадровыми возможностями[47 - Blank J. L.T., Niaounakis T. K., Valdmanis V. G. Указ. раб.].
В целом в процитированных работах отсутствует методическая взаимосвязь с численностью задействованного персонала, трудовыми затратами. Главным же недостатком здесь является отсутствие измерения и анализа интенсивности труда.
Нельзя утверждать, что интенсивность труда медицинских работников вовсе не входит в поле зрения исследователей. Выявлены профессиональные вредности и отрицательное влияние на состояние здоровья медицинских работников труда высокой интенсивности в силу постоянных физических и психоэмоциональных нагрузок, опасности заражения вирусными и бактериальными инфекциями, воздействия химических и лекарственных средств, рисков иного рода. Более того, весьма модной темой и в России, и за рубежом является так называемое «выгорание» врачей и медицинских сестер[48 - Аксенова Е. И., Бобкова Т. В., Вешкурова А. Б. [и др.]. Влияние синдрома эмоционального выгорания на эффективность труда врачей-стоматологов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021. Т. 29, №5. С. 1144—1151; Гилунова К. Д. Факторы риска профессиональных заболеваний при повышенной интенсивности труда медицинских работников // Актуальные вопросы современной медицины: материалы III Дальневосточного медицинского молодежного форума. 2019. С. 287—291; Каприн А. Д., Москвичева Л. И., Жарова Е. П. Синдром профессионального эмоционального выгорания у врачей // Педагогика. 2021. Т. 85, №12. С. 92—108; Острякова Н. А., Бабанов С. А., Стрижаков Л. А. [и др.]. Особенности формирования профессионального выгорания врачей хирургических специальностей // Медицина труда и промышленная экология. 2023. Т. 63, №11. С. 735—741; Lacy B. E., Chan J. L. Physician Burnout: The Hidden Health Care Crisis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2018. Mar. Vol. 16, №3. Р. 311—317. DOI: 10.1016/j.cgh.2017.06.043; Rodrigues H., Cobucci R., Oliveira A., et al. Burnout syndrome among medical residents: A systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2018. Nov 12. Vol. 13, №11. Р. e0206840. DOI: 10.1371/journal. pone.0206840; Tharani Z., Musaddique A., Qutb S. H. Burnout And Its Impact On Nurses And Doctors // J Pak Med Assoc. 2023. Sep. Vol. 73, №9. Р. 1780—1781. DOI: 10.47391/JPMA.23—69.]. Однако указанные исследования характеризуются значительным методическим недостатком – отсутствием объективного измерения как производительности труда, так и его интенсивности. В лучшем случае используются данные о нагрузке (как было показано выше), но без взаимосвязи с иными показателями и характеристиками трудового процесса.
Фактически высокая интенсивность декларируется как некая аксиома, а затем следует описание конкретных проблем и нарушений в состоянии здоровья. Повторим еще раз: такой подход неполный и методически неверный.
Есть и иной подход, тоже «страдающий» крайним субъективизмом, – когда интенсивность труда медицинских работников (отдельных категорий или специальностей) пытаются измерить путем социологического опроса. В таком случае сами респонденты должны определить в процентах или баллах свою «загруженность», «интенсивность» и проч. Нет смысла детально углубляться в разбор такого метода. Очевидно, что получаемые с его помощью данные нельзя считать хоть сколько-нибудь объективными, а тем более такими, которые можно применять для планирования и управления.
Таким образом, критично необходимо применять объективные, воспроизводимые способы расчета производительности труда конкретных категорий и групп медицинских работников. В идеальной ситуации используемые показатели должны базироваться на классических способах вычислений из области экономических наук.
В научной литературе предложено несколько групп факторов, влияющих на производительность труда медицинских работников. Первый вариант включает[49 - Утеулиев Е. С., Конысбаева К. К. Производительность труда медицинских работников организации ПМСП // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2017. №4. С. 346—352; Орлова О. Е. Факторы роста производительности труда в автономном учреждении // Руководитель автономного учреждения. 2018. №7. С. 37—44.]:
– материально-технические, связанные с технической и энергетической вооруженностью труда, а также с внедрением любых новых технологий;
– организационно-экономические, обусловленные уровнем качества организации труда, производства и управления;
– социально-психологические, включая социальный и демографический состав трудовых коллективов, уровень подготовки, аспекты трудовой дисциплины, морально-психологический климат, моральную и материальную заинтересованность работников в конечном результате труда;
– естественные и общественные условия.
Второй вариант[50 - Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Производительность труда в медицинских организациях как объект научного анализа // Вестник Российского экономического университета имени Г. В. Плеханова. 2021. Т. 18, №2 (116). С. 77—89.]:
– система подбора, обучения и развития персонала;
– рабочая среда и взаимодействие в коллективе;
– современные технологии управления;
– система менеджмента качества;
– цифровизация деятельности;
– система мотивации.
Третий вариант[51 - Попсуйко А. Н., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Сравнительный анализ факторов производительности труда персонала медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вестник университета. 2023. №10. С. 201—210; Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Макаров С. А. [и др.]. Факторы производительности труда работников медицинской организации кардиологического профиля // Вестник Московского университета. Сер. 6. Экономика. 2022. №3. С. 160—176.]:
– наличие системы материального (нематериального) стимулирования;
– материально-техническое обеспечение;
– морально-психологический климат;
– условия труда;
– регулярное повышение квалификации.
Четвертый вариант[52 - Scheffler R. M., Herbst C. H., Lemiere C., Campbell J. Health Labor Market Analyses in Low- and Middle-Income Countries. Washington, DC: World Bank, 2016. 289 p.]:
– организационная эффективность;
– вовлеченность персонала;
– спрос на медицинские услуги.
Все перечисленные группы факторов сформированы либо аналитическими, либо социологическими методами, то есть путем опроса медицинских работников одного или нескольких учреждений. Более объективные и независимые способы определения факторов, влияющих на производительность труда, не используются. Аналогичные исследования проводятся как в России, так и за рубежом. Общую схожесть получаемых результатов наглядно демонстрирует систематический обзор 2022 года. В нем на обобщенном материале 92 оригинальных статей установлены две группы факторов[53 - Krijgsheld M., Tummers L. G., Scheepers F. E. Job performance in healthcare: a systematic review // BMC Health Serv Res. 2022. Feb 4. Vol. 22, №1. Р. 149. DOI: 10.1186/s12913-021-07357-5.]:
1. Положительно влияющие на производительность труда медицинских работников:
– организационная поддержка;
– эффективная организационная структура;
– социальная поддержка;
– вовлеченность в работу;
– ясность и конкретность профессиональной роли;
– возможность самостоятельных действий;
– навыки и уровень образования;
– личные характеристики (открытость к изменениям, креативность, стремление к непрерывному совершенствованию).
1. Отрицательно влияющие на производительность труда медицинских работников:
– токсичный климат/культура;
– текучесть высокоэффективных кадров;
– чрезмерный контроль и надзор;
– ограниченные ресурсы;
– высокая интенсивность труда;
– неудовлетворенность коллегами;
– низкий эмоциональный интеллект;
– эмоциональное выгорание.
У разных авторов факторы группируются либо «на верхнем уровне», либо детализируются. Сути это не меняет. Условия, способы и интенсивность труда определяют его производительность в медицинских организациях. Само по себе это утверждение звучит довольно тривиально, но его практический смысл состоит в том, что изучать производительность труда медицинских работников надо именно с учетом всех трех параметров.
Отдельная, но, увы, совсем небольшая группа работ посвящена воздействиям на перечисленные факторы[54 - Cadena B. C., Smith A. C. Performance pay, productivity, and strategic opt-out: Evidence from a community health center // Journal of Public Economics. 2022. №206. Р. 104580. DOI:10.1016/j.jpubeco.2021.104580; Homrich P. P., Dantas-Filho F. F., Martins L. L., Marcon E. R. Presenteeism among health care workers: literature review // Rev Bras Med Trab. 2020. Vol. 1, №18. Р. 97—102. DOI:10.5327/Z1679443520200478; Plotnikoff G. A., Finch M. D., Dusek J. A. Impact of vitamin D deficiency on the productivity of a health care workforce // J Occup Environ Med. 2012. Vol. 2, №54. Р. 117—121. DOI:10.1097/JOM.0b013e318240df1e; Yaghoubi M., Salimi M., Meskarpour-Amiri M. Systematic review of productivity loss among healthcare workers due to Covid-19 // Int J Health Plann Manage. 2022. Vol. 1, №37. Р. 94—111. DOI:10.1002/hpm.3351.]. В частности, обосновывается повышение производительности труда за счет изменения его условий и способов осуществления. Авторы проводят комплексное совершенствование организации лечебного процесса, включающее[55 - Диева Т., Диев Е. Пути повышения производительности труда врачей-стоматологов на ортопедическом приеме // Modern Science. 2014. Т. 1, №3. С. 58—64; Нарыкова А. Ю. Изучение факторов, влияющих на нормирование и производительность труда врача-ортодонта: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Нарыкова Альбина Юрьевна. М., 2016. 25 с.; Ушакова Т. В., Юрьева Е. Б., Гурская И. В. Пути повышения результативности работы врача стоматолога, работающего на детском терапевтическом приеме в системе ОМС / Проблемы и векторы развития современной науки и образования: сб. ст. Международной научно-практ. конф. Петрозаводск, 2022. С. 144—148.]:
– перераспределение задач между врачебным и средним медицинским персоналом (с максимальным задействованием последнего);
– укомплектование рабочего места современным оборудованием и высококачественным инструментарием;
– разделение труда (например, за счет создания анестезиологической службы и т. д.).
Указанные подходы явно эффективны, но применяются исключительно в стоматологии и ортодонтии.
Весьма значительное количество авторов, как отечественных, так и зарубежных, обосновывают и демонстрируют повышение производительности труда медицинских работников за счет внедрения технологий бережливого производства[56 - Борнякова Е. В., Наймушина Е. С., Килина А. В. Бережливые технологии в управлении медицинской организацией // Вестник Удмуртского университета. Сер. Экономика и право. 2023. Т. 33, №5. С. 755—760; Гарифуллин Т. Ю., Авдеева М. В., Филатов В. Н. [и др.]. Совершенствование процесса диспансеризации на основе бережливых технологий в условиях городской поликлиники // Профилактическая медицина. 2023. Т. 26, №3. С. 30—38; Протасова Л. М., Масунов В. Н., Бойков В. А. [и др.]. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик // Социальные аспекты здоровья населения. 2019. Т. 65, №4. С. 1—35; De Barros L. B., Bassi L. C., Caldas L. P., et al. Lean Healthcare Tools for Processes Evaluation: An Integrative Review // Int J Environ Res Public Health. 2021. Jul 10. Vol. 18, №14. Р. 7389. DOI: 10.3390/ijerph18147389; Hoefsmit P. C., Schretlen S., Does R. J. M. M, et al. Quality and process improvement of the multidisciplinary Heart Team meeting using Lean Six Sigma // BMJ Open Qual. 2023 Jan. Vol. 12, №1. Р. e002050. DOI: 10.1136/bmjoq-2022-002050; Johnson D., Snedeker K., Swoboda M., et al. Increasing Therapist Productivity: Using Lean Principles in the Rehabilitation Department of an Academic Medical Center // J Healthc Qual. 2017. Sep/Oct. Vol. 39, №5. Р. 270—277. DOI: 10.1097/JHQ.0000000000000013.]. Публикаций на эту тему в десятки раз больше, чем процитировано. Складывается впечатление, что соответствующие технологии и принципы являются чуть ли не единственным системным подходом к реорганизации условий и приемов труда в здравоохранении. Доказательства эффективности бережливых поликлиник, стационаров, лабораторий и т. д. очень обширны. При этом повышение производительности труда, как правило, только декларируется, но не измеряется (в отличие, например, от реальной статистики исходов лечения, финансовых показателей и т. д.). Безусловно, это серьезный методический недостаток.
Цифровая трансформация представляет собой принципиальное, качественное изменение условий и приемов труда в любой сфере, в том числе в здравоохранении и медицинской диагностике. Соответствующей проблематике посвящено гигантское количество практических проектов и научных трудов. Вместе с тем объективному научному учету изменений, наступающих вследствие внедрения электронного документооборота, телемедицины, искусственного интеллекта или иных информационных технологий, уделяется непропорционально малое внимание. Особенно «обделена» производительность труда.
Обычно все сводится лишь к декларированию того, что благодаря внедрению медицинских информационных систем (МИС) и автоматизированных рабочих мест (АРМ) становится возможным «эффективно и быстро выполнять лечебно-диагностические мероприятия». Доказательная база, статистические данные в подтверждение таких тезисов обычно не приводятся. Только в единичных работах указывается рост производительности труда, в аспекте диагностики заключающийся в увеличении количества проводимых диагностических исследований в единицу времени при неизменном количестве персонала. В частности, после автоматизации отделения функциональной диагностики производительность труда при оказании медицинской помощи в условиях стационара возросла на 72%[57 - Афонасков О. В., Левин В. И., Толстихина А. А., Нугаева Н. Р. Цифровая медицина. Организация автоматизированного рабочего места врача функциональной диагностики в стационаре // Медицинский алфавит. 2018. Т. 2, №23 (360). С. 29—32.].
По зарубежному опыту при внедрении медицинской информационной системы и переходе к ведению электронных медицинских карт производительность труда врачей планомерно увеличивалась статистически значимыми темпами с точки зрения среднемесячных посещений. Были зафиксированы различия в производительности врачей, «принявших» и «не принявших» цифровизацию и новую технологию, очевидно не в пользу последних[58 - Cheriff A. D., Kapur A. G., Qiu M., Cole C. L. Physician productivity and the ambulatory EHR in a large academic multi-specialty physician group // Int J Med Inform. 2010. Jul 1. Vol. 79, №7. Р. 492—500.].
В целом здесь становится очевидным пробел в научных трудах, которые бы не только измеряли показатели эффективности труда в медицине, но и предлагали бы конкретные пути к улучшению.
Уже достаточно давно предложен процесс управления производительностью труда, который в общем виде не представляет особой новизны и включает вполне стандартные разделы: измерение и оценка; планирование контроля и повышения производительности труда; осуществление соответствующих мер контроля и повышения; измерение и оценка воздействия указанных мер[59 - Смольков Д. П. Производительность труда: современная теория и методика измерения: дис. … канд. эконом. наук: 08.00.07 / Смольков Дмитрий Петрович М., 1997. 154 с.]. В целом он, разумеется, применим и для здравоохранения.
Конкретно для сферы охраны здоровья предложены типовые направления с целью повышения производительности труда за счет[60 - Утеулиев Е. С., Конысбаева К. К. Указ. раб. С. 346—352.]:
– снижения трудоемкости путем внедрения новых технологий работы, автоматизации и модернизации оказания медицинской помощи;
– совершенствования использования рабочего времени, то есть организации труда и управления медицинской деятельностью, совершенствования структуры медицинской организации;
– совершенствования структуры кадров (повышения квалификации сотрудников, изменения соотношения практического и управленческого персонала и т. д.).
В общем виде эти направления можно считать вполне самодостаточными. Однако имеет место колоссальный разрыв между теорией и практикой. Теоретические построения о направлениях повышения производительности труда на деле оборачиваются местечковыми советами для работодателя: «важно найти „своего“ медицинского работника, чья работоспособность и производительность труда потенциально выше средних. Такому отбору работников помогают система собеседований, оценки качества труда, аттестация и аккредитация медицинской организации»[61 - Там же. С. 346—352.]. Очевидно, что подбором «своих» работников совершенно невозможно решить проблему эффективности труда в здравоохранении системно, на уровне административно-территориальных единиц, целых городов и субъектов.
Таким образом, складывается следующая картина. Проблема производительности труда медицинских работников изучена крайне поверхностно. Методики ее вычисления сводятся к измерению производных показателей продолжительности ожидания и нагрузки. Способы измерения интенсивности труда носят субъективный и условный характер. Исходя из этого, требуется обоснование методологии оценки производительности труда, которая базировалась бы на фундаментальных подходах экономической науки и науки организации здравоохранения, обеспечивала предоставление легкоизмеримых и воспроизводимых результатов, могла бы применяться в различных сферах практического здравоохранения.
Для многих отечественных и особенно зарубежных ученых-экономистов типично рассмотрение производительности труда как обобщающей категории итоговой деятельности предприятия, включающей: качество, результативность, эффективность, удовлетворение потребностей, удовлетворенность работника, количество или эффект, частную производительность, качество и своевременность[62 - Поторочин В. Д. Производительность труда: современная теория и методика измерения. Киров, 2004. 353 с.].
В медицине такой подход перекликается с некоторыми положениями и принципами ценностно-ориентированного здравоохранения. В любом случае, он направлен на интегральную оценку деятельности медицинской организации или даже их сети на уровне административно-территориальной единицы. Здесь наибольшего внимания заслуживают две авторские модели, представленные на рисунках 1.1 и 1.2.


Рисунок 1.1 – Авторская модель оценки производительности труда в здравоохранении С. П. Воробьева[63 - Воробьев С. П. Указ. раб. С. 13—18.]


Рисунок 1.2 – Авторская модель оценки производительности труда в здравоохранении А. Н. Попсуйко и соавторов[64 - Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.]

Несомненно, надо придерживаться этих моделей при комплексной оценке производительности медицинской организации (или даже их совокупности), причем в том или ином контексте, с учетом ряда специфических факторов.
Указанные теоретические и методические разработки по оценке производительности труда в здравоохранении можно назвать комплексными; то есть такими, которые измеряют и анализируют производительность труда на макроуровне – чаще всего для всей медицинской организации.
Однако в целях трансформации и непрерывного развития отдельных клинических областей и направлений часто требуется более детальный, можно сказать, дискретный анализ – изучение на микроуровне отдельно взятого фактора, в том числе отдельной категории медицинского персонала.
Нельзя не отметить следующий факт. Вычисление и особенно прогноз производительности труда на макроуровне (региона, страны) часто чреваты значительными погрешностями и откровенными ошибками. Это утверждение следует из целого ряда научных статей, убедительно демонстрирующих различия в долгосрочных прогнозных и реальных показателях кадровой оснащенности и трудовой нагрузки, сделанных для крупных административно-территориальных единиц в Северной Америке и Европе[65 - Hofmarcher M. M., Festl E., Bishop-Tarver L. Health sector employment growth calls for improvements in labor productivity // Health Policy (New York). 2016. Vol. 120, №8. P. 894—902; Blank J. L. T., van Hulst B. L. Balancing the health workforce: breaking down overall technical change into factor technical change for labour—an empirical application to the Dutch hospital industry // Hum Resour Health [Internet]. 2017. Vol. 15, №1. Р. 15; Dall T. M., Gallo P. D., Chakrabarti R., et al. The care span: an aging population and growing disease burden will require a large and specialized health care workforce by 2025 // Health Aff. 2013. Vol. 32, №11. Р. 2013—2020; Hurdle S., Pope G. C. Physician productivity: trends and determinants // Inquiry. 1989. №26. Р. 100—115.]. Причиной этому служит проблема многофакторности. Полномасштабный учет контекста, качества, демографии, сложности и т. д. создает громоздкие и трудновоспроизводимые вычисления, дающие низкую прогностическую значимость. Тем более есть публикации, указывающие на сложность учета факторов «внешней среды»: в условиях старения населения и увеличения разнообразия хронических заболеваний прогнозировалось снижение производительности труда врачей, однако на деле этот прогноз не подтвердился[66 - Blank J. L. T., Niaounakis T. K., Valdmanis VG. Biased technical change in hospital care and the demand for physicians. Р. 60.]. Безусловно, нельзя отказываться от анализа производительности на макроуровне, однако полагаем, что важность оценки на микроуровне (причем с позиций развития конкретного направления медицинской помощи или даже врачебной специальности) сильно недооценена.
В соответствии с положениями экономических наук трудоемкость труда определяют либо для всего персонала учреждения или предприятия, либо для конкретной категории трудящихся[67 - Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Указ. раб.]. Исходя из этого в медицинской диагностике можно как минимум вычислять трудоемкость труда:
– среднего медицинского персонала при непосредственном проведении диагностических исследований (технологическая трудоемкость);
– врачей при проведении интерпретации и описания результатов исследований (затраты труда специалистов);
– организаторов здравоохранения (управление производством);
– полную (всего персонала диагностического подразделения и/или медицинской организации в контексте назначения, проведения и интерпретации диагностических исследований).
Возможность вычисления производительности труда отдельных категорий медицинского персонала полностью согласуется с положениями экономических наук, согласно которым выделяют[68 - Водолазский А. А. Указ. раб.; Поторочин В. Д. Указ. раб.]:
1) совокупную или многофакторную производительность всей системы;
2) частичную или частную производительность отдельных факторов производства (труда, материалов, энергии).
Соответственно, в контексте медицинской диагностики может быть изучена производительность труда отдельных категорий медицинского персонала как самостоятельного фактора производственного процесса оказания медицинской помощи.
Производительность труда характеризует способность одного и того же количества конкретного труда дать в течение данного времени большее или меньшее количество продукта в зависимости от степени развития условий данного производства. Интенсивность конкретного труда выражается отношением затрат труда ко времени его использования. Отсюда следует, что задача измерения интенсивности труда, как в значительной мере и его производительности, сводится к определению единицы измерения затрат труда[69 - Бухалков М. И. Указ. раб.]. В данном исследовании таковой будет человеко-час как произведение количества работников на рабочее время.
Для дальнейшего перехода от теории к практическим исследованиям и расчетам необходимо определить эталон (базисную форму) измерителя производительности труда, то есть обосновать форму конечного продукта, позволяющую оценить реальное содержание производительности.
В экономических науках конечный продукт – это «товары и услуги, предназначенные для конечного потребления, накопления реального капитала, государственных закупок или экспорта»[70 - Водолазский А. А. Указ. раб.]

Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=71808997?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes
Примечания

1
Владзимирский А. В. История телемедицины: стоя на плечах гигантов (1850—1979). М.: Де'Либри, 2019. 410 с.

2
Бухалков М. И. Организация и нормирование труда. 4-е изд., испр. и доп. М.: ИНФРА-М, 2013. 378 с.; Вопросы методики измерения производительности труда: тезисы докладов / под ред. А. И. Коросташ [и др.]. Киев, 1970. 28 с.; Гладун И. В. Статистика. 2-е изд. М.: КноРус, 2015. 232 с.; Михайлова Т. М. Новое в теории статистических показателей и их систем. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского гос. ун-та экономики и финансов, 2007. 163 с.; Пак Х. С., Ушакова Е. В. Региональное управление. СПб.: ИЭО СПБУТУиЭ, 2022. 84 с. 1 электрон. опт. диск (СD-ROM).

3
Маркс К. Капитал: критика политической экономии. Т. 1. Процесс производства Капитала. М.: Эксмо, 2011. 1195 с.

4
Водолазский А. А. Производительность труда проблемы и решения. СПб.: СУПЕР издательство, 2021. 175 с.; Вопросы методики измерения производительности труда: тезисы докладов / под ред. А. И. Коросташ [и др.]. Киев, 1970. 28 с.; Зотиков Н. З. Производительность труда в рамках реализации национального проекта «Производительность труда и поддержка занятости» // Управление. 2024. Т. 12, №2. С. 31—39; Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Трудовые ресурсы и показатели по труду в аптечной организации. Пятигорск: РИА-КМВ, 2022. 75 с.; Поторочин В. Д. Производительность труда: современная теория и методика измерения. Киров, 2004. 353 с.

5
Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Указ. раб.

6
Поторочин В. Д. Указ. раб.

7
Маркс К. Указ. раб.

8
Blank J. L. T., Niaounakis T. K., Valdmanis V. G. Biased technical change in hospital care and the demand for physicians // Hum Resour Health. 2020 Aug 20. Vol. 18, №1. Р. 60. DOI: 10.1186/s12960-020-00500-z; Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. 496 с.

9
Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Указ. раб.

10
Там же.

11
Там же.

12
Там же.

13
Бухалков М. И. Указ. раб.

14
Там же.

15
Сорокин Г. А., Шилов В. В. Оценка годового прироста риска нарушения здоровья работников при высокой интенсивности труда // Гигиена и санитария. 2020. Т. 99, №6. С. 618—623.

16
Владзимирский А. В. Центральный институт труда: становление научной работы и изыскания по биологической линии: 1920—1930-е гг. М: Издательские решения, 2024. 524 с.

17
Эмерсон Г. Двенадцать принципов производительности / пер. с англ. 2-е изд. М.: Экономика, 1992. 224 с.

18
Поторочин В. Д. Указ. раб.

19
Там же.

20
Маркс К. Указ. раб.

21
Поторочин В. Д. Указ. раб.

22
Водолазский А. А. Указ. раб.

23
Федеральная служба государственной статистики. URL: https://rosstat.gov.ru/labor_market_employment_salaries (дата обращения: 11.09.2024)

24
Blank J. L. T., Niaounakis T. K., Valdmanis V. G. Указ. раб.; Johannessen K. A. Kittelsen S. A. C., Hagen T. P. Assessing physician productivity following Norwegian hospital reform: a panel and data envelopment analysis // Soc Sci Med. 2017. Feb 1. №175. Р. 117—126; Joseph J. W., Davis S., Wilker E. H., et al. Modelling attending physician productivity in the emergency department: a multicentre study // Emerg Med J. 2018. May 1. Vol. 35, №5. Р. 317—322; Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. 496 с.; Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. К вопросу об определении онтологического статуса понятия «производительность труда» в здравоохранении // Российский экономический журнал. 2021. №6. С. 43—65; Воробьев С. П. Методические аспекты анализа производительности труда медицинских работников // Менеджер здравоохранения. 2014. №2. С. 13—18.

25
Goodman D. C. The physician workforce crisis: where is the evidence? // Health Aff (Millwood). 2005. Jan-Jun. Suppl. Web Exclusives. Р. W5-108-W5—110. DOI: 10.1377/hlthaff. w5.108.

26
Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.

27
Воробьев С. П. Указ. раб. С. 13—18.

28
Birch S., Gibson J., McBride A.; Munros team. Opportunities for, and implications of, skill mix changes in health care pathways: Pay, productivity and practice variations in a needs-based planning framework // Soc Sci Med. 2020. Feb 22. №250. Р. 112863. DOI: 10.1016/j.socscimed.2020.112863.

29
Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.

30
Мурина К. А., Щербаков Д. В., Ткаченко Е. С. Сравнительный анализ эффективности и качества в здравоохранении // Современные проблемы науки и образования. 2016. №6. С. 110.

31
Брескина Т. Н., Сафонов А. А. Производительность труда в здравоохранении // Менеджмент качества в медицине. 2020. №3. С. 41—45.

32
Козлова А. И. К вопросу об оплате труда как механизма обеспечения эффективности системы здравоохранения // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2016. №7. С. 37—42; Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.

33
Здравоохранение и производительность труда. М.: Изд-во Мосздравотдела, 1928. 63 с.

34
Бухалков М. И. Указ. раб.

35
Акопян В. А. Анализ формирования производительности труда промышленного предприятия // Вестник современных исследований. 2020. №2—6 (32). С. 7—10; Бурцева Т. А., Френкель А. А., Тихомиров Б. И., Сурков А. А. Интегральный индекс – эффективный инструмент измерения региональной производительности труда // Экономика труда. 2020. Т. 7, №11. С. 1085—1102; Быковская Н. В., Бондаренко О. В., Толпаров Э. Б. Производительность труда как основной критерий экономического роста: теоретические аспекты (применительно к сельскому хозяйству) // Экономика сельскохозяйственных и перерабатывающих предприятий. 2021. №11. С. 24—29; Мерцалова С. Л., Цыбакова О. В., Тихомиров А. П. Национальные проекты России: новые возможности и перспективы развития для предприятий-участников проекта «Производительность труда» // Экономическая среда. 2024. Т. 13, №1. С. 64—71; Савенков С. А. Управление проектом повышения производительности труда персонала в организации // Russian Economic Bulletin. 2019. Т. 2, №3. С. 23—32.

36
Бабич О. В., Саликов В. В. Рост производительности труда в эпоху цифровых технологий // Экономика и предпринимательство. 2023. №12 (161). С. 104—107; Коржова О. С., Стукен Т. Ю., Лапина Т. А., Коржов Е. В. Влияние цифровизации бизнес-процессов предприятий на производительность труда персонала и занятость населения в Российской Федерации // Экономика труда. 2023. Т. 10, №1. С. 171—180.

37
Балабанова А. О. Технологии повышения эффективности управления услугами государственного казенного учреждения социального обслуживания // Sochi Journal of Economy. 2020. Т. 14, №2. С. 133—141; Комаров Е. И., Стрельникова Н. Н., Малофеев И. В. Управление эффективностью социальных учреждений. М.: Дашков и К°, 2014. 301 с.; Сердюк В. Н., Диброва Е. Н. Современные концептуальные подходы к оценке социально-экономической эффективности управления деятельностью общеобразовательных учреждений // Менеджер. 2022. №4 (102). С. 62—68.

38
Кудряшова Е. Б. Методика определения качества и интенсивности труда медицинских работников и дифференцированная его оплата на городской станции скорой медицинской помощи в г. Сургуте // Скорая медицинская помощь. 2002. Т. 3, №3. С. 42—45.

39
Storfa A. H., Wilson M. L. Physician productivity: issues and controversies // Am J Clin Pathol. 2015. Jan. Vol. 143, №1. Р. 6—9. DOI: 10.1309/AJCP5M1FAMLCYNPX; Park J., Jones K. Use of hospitalists and office-based primary care physicians’ productivity // J Gen Intern Med. 2015. May 1. Vol. 30, №5. Р. 572—581.

40
Oliva-Moreno J., Pe?a-Longobardo L. M. Labour productivity loss caused by premature deaths associated with breast cancer: results from Spain over a 10-year period // Breast Cancer Res Treat. 2018. Dec. Vol. 172, №3. Р. 571—576. DOI: 10.1007/s10549-018-4963-z; Ortega-Ortega M., Hanly P., Pearce A., et al. Projected Impact on Labour Productivity Costs of Cancer-Related Premature Mortality in Europe 2018—2040 // Appl Health Econ Health Policy. 2023. Nov. Vol. 21, №6. Р. 877—889. DOI: 10.1007/s40258-023-00824-6; Zhao M., Huang X., Kjellstrom T., et al. Labour productivity and economic impacts of carbon mitigation: a modelling study and benefit-cost analysis // Lancet Planet Health. 2022. Dec. Vol. 6, №12. Р. e941—e948. DOI: 10.1016/S2542—5196 (22) 00245—5.

41
Иванов В. В., Богаченко П. В. Медицинский менеджмент. М.: ИНФРА-М, 2007. 254 с.; Кудряшова Е. Б. Указ. раб. С. 42—45.

42
Абашев А. Р., Абакумова А. А., Демьянова О. В., Гисматулина А. Х. Повышение эффективности персонала в медицинской организации с помощью процессного подхода // Казанский экономический вестник. 2019. №2 (40). С. 5—10.

43
Цит. по: Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.

44
Birch S., Gibson J., McBride A.; Munros team. Указ раб.; Walker K., Ben-Meir M., Dunlop W., et al. Impact of scribes on emergency medicine doctors’ productivity and patient throughput: multicentre randomised trial // BMJ. 2019. Jan 30. №364. Р. l121. DOI: 10.1136/bmj. l121; Воробьев С. П. Указ. раб. С. 13—18.

45
Martineau T., Gong Y., Tang S. Changing medical doctor productivity and its affecting factors in rural China // Int J Health Plann Manage. 2004. Apr-Jun. Vol. 19, №2. Р. 101—111. DOI: 10.1002/hpm.748.

46
Atella V., Belotti F., Bojke C., et al. How health policy shapes healthcare sector productivity? Evidence from Italy and UK // Health Policy. 2019. Jan. Vol. 123, №1. Р. 27—36. DOI: 10.1016/j. healthpol.2018.10.016.

47
Blank J. L.T., Niaounakis T. K., Valdmanis V. G. Указ. раб.

48
Аксенова Е. И., Бобкова Т. В., Вешкурова А. Б. [и др.]. Влияние синдрома эмоционального выгорания на эффективность труда врачей-стоматологов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021. Т. 29, №5. С. 1144—1151; Гилунова К. Д. Факторы риска профессиональных заболеваний при повышенной интенсивности труда медицинских работников // Актуальные вопросы современной медицины: материалы III Дальневосточного медицинского молодежного форума. 2019. С. 287—291; Каприн А. Д., Москвичева Л. И., Жарова Е. П. Синдром профессионального эмоционального выгорания у врачей // Педагогика. 2021. Т. 85, №12. С. 92—108; Острякова Н. А., Бабанов С. А., Стрижаков Л. А. [и др.]. Особенности формирования профессионального выгорания врачей хирургических специальностей // Медицина труда и промышленная экология. 2023. Т. 63, №11. С. 735—741; Lacy B. E., Chan J. L. Physician Burnout: The Hidden Health Care Crisis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2018. Mar. Vol. 16, №3. Р. 311—317. DOI: 10.1016/j.cgh.2017.06.043; Rodrigues H., Cobucci R., Oliveira A., et al. Burnout syndrome among medical residents: A systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2018. Nov 12. Vol. 13, №11. Р. e0206840. DOI: 10.1371/journal. pone.0206840; Tharani Z., Musaddique A., Qutb S. H. Burnout And Its Impact On Nurses And Doctors // J Pak Med Assoc. 2023. Sep. Vol. 73, №9. Р. 1780—1781. DOI: 10.47391/JPMA.23—69.

49
Утеулиев Е. С., Конысбаева К. К. Производительность труда медицинских работников организации ПМСП // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2017. №4. С. 346—352; Орлова О. Е. Факторы роста производительности труда в автономном учреждении // Руководитель автономного учреждения. 2018. №7. С. 37—44.

50
Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Производительность труда в медицинских организациях как объект научного анализа // Вестник Российского экономического университета имени Г. В. Плеханова. 2021. Т. 18, №2 (116). С. 77—89.

51
Попсуйко А. Н., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Сравнительный анализ факторов производительности труда персонала медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вестник университета. 2023. №10. С. 201—210; Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Макаров С. А. [и др.]. Факторы производительности труда работников медицинской организации кардиологического профиля // Вестник Московского университета. Сер. 6. Экономика. 2022. №3. С. 160—176.

52
Scheffler R. M., Herbst C. H., Lemiere C., Campbell J. Health Labor Market Analyses in Low- and Middle-Income Countries. Washington, DC: World Bank, 2016. 289 p.

53
Krijgsheld M., Tummers L. G., Scheepers F. E. Job performance in healthcare: a systematic review // BMC Health Serv Res. 2022. Feb 4. Vol. 22, №1. Р. 149. DOI: 10.1186/s12913-021-07357-5.

54
Cadena B. C., Smith A. C. Performance pay, productivity, and strategic opt-out: Evidence from a community health center // Journal of Public Economics. 2022. №206. Р. 104580. DOI:10.1016/j.jpubeco.2021.104580; Homrich P. P., Dantas-Filho F. F., Martins L. L., Marcon E. R. Presenteeism among health care workers: literature review // Rev Bras Med Trab. 2020. Vol. 1, №18. Р. 97—102. DOI:10.5327/Z1679443520200478; Plotnikoff G. A., Finch M. D., Dusek J. A. Impact of vitamin D deficiency on the productivity of a health care workforce // J Occup Environ Med. 2012. Vol. 2, №54. Р. 117—121. DOI:10.1097/JOM.0b013e318240df1e; Yaghoubi M., Salimi M., Meskarpour-Amiri M. Systematic review of productivity loss among healthcare workers due to Covid-19 // Int J Health Plann Manage. 2022. Vol. 1, №37. Р. 94—111. DOI:10.1002/hpm.3351.

55
Диева Т., Диев Е. Пути повышения производительности труда врачей-стоматологов на ортопедическом приеме // Modern Science. 2014. Т. 1, №3. С. 58—64; Нарыкова А. Ю. Изучение факторов, влияющих на нормирование и производительность труда врача-ортодонта: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Нарыкова Альбина Юрьевна. М., 2016. 25 с.; Ушакова Т. В., Юрьева Е. Б., Гурская И. В. Пути повышения результативности работы врача стоматолога, работающего на детском терапевтическом приеме в системе ОМС / Проблемы и векторы развития современной науки и образования: сб. ст. Международной научно-практ. конф. Петрозаводск, 2022. С. 144—148.

56
Борнякова Е. В., Наймушина Е. С., Килина А. В. Бережливые технологии в управлении медицинской организацией // Вестник Удмуртского университета. Сер. Экономика и право. 2023. Т. 33, №5. С. 755—760; Гарифуллин Т. Ю., Авдеева М. В., Филатов В. Н. [и др.]. Совершенствование процесса диспансеризации на основе бережливых технологий в условиях городской поликлиники // Профилактическая медицина. 2023. Т. 26, №3. С. 30—38; Протасова Л. М., Масунов В. Н., Бойков В. А. [и др.]. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик // Социальные аспекты здоровья населения. 2019. Т. 65, №4. С. 1—35; De Barros L. B., Bassi L. C., Caldas L. P., et al. Lean Healthcare Tools for Processes Evaluation: An Integrative Review // Int J Environ Res Public Health. 2021. Jul 10. Vol. 18, №14. Р. 7389. DOI: 10.3390/ijerph18147389; Hoefsmit P. C., Schretlen S., Does R. J. M. M, et al. Quality and process improvement of the multidisciplinary Heart Team meeting using Lean Six Sigma // BMJ Open Qual. 2023 Jan. Vol. 12, №1. Р. e002050. DOI: 10.1136/bmjoq-2022-002050; Johnson D., Snedeker K., Swoboda M., et al. Increasing Therapist Productivity: Using Lean Principles in the Rehabilitation Department of an Academic Medical Center // J Healthc Qual. 2017. Sep/Oct. Vol. 39, №5. Р. 270—277. DOI: 10.1097/JHQ.0000000000000013.

57
Афонасков О. В., Левин В. И., Толстихина А. А., Нугаева Н. Р. Цифровая медицина. Организация автоматизированного рабочего места врача функциональной диагностики в стационаре // Медицинский алфавит. 2018. Т. 2, №23 (360). С. 29—32.

58
Cheriff A. D., Kapur A. G., Qiu M., Cole C. L. Physician productivity and the ambulatory EHR in a large academic multi-specialty physician group // Int J Med Inform. 2010. Jul 1. Vol. 79, №7. Р. 492—500.

59
Смольков Д. П. Производительность труда: современная теория и методика измерения: дис. … канд. эконом. наук: 08.00.07 / Смольков Дмитрий Петрович М., 1997. 154 с.

60
Утеулиев Е. С., Конысбаева К. К. Указ. раб. С. 346—352.

61
Там же. С. 346—352.

62
Поторочин В. Д. Производительность труда: современная теория и методика измерения. Киров, 2004. 353 с.

63
Воробьев С. П. Указ. раб. С. 13—18.

64
Попсуйко А. Н., Бацина Е. А., Морозова Е. А., Артамонова Г. В. Указ. раб. С. 43—65.

65
Hofmarcher M. M., Festl E., Bishop-Tarver L. Health sector employment growth calls for improvements in labor productivity // Health Policy (New York). 2016. Vol. 120, №8. P. 894—902; Blank J. L. T., van Hulst B. L. Balancing the health workforce: breaking down overall technical change into factor technical change for labour—an empirical application to the Dutch hospital industry // Hum Resour Health [Internet]. 2017. Vol. 15, №1. Р. 15; Dall T. M., Gallo P. D., Chakrabarti R., et al. The care span: an aging population and growing disease burden will require a large and specialized health care workforce by 2025 // Health Aff. 2013. Vol. 32, №11. Р. 2013—2020; Hurdle S., Pope G. C. Physician productivity: trends and determinants // Inquiry. 1989. №26. Р. 100—115.

66
Blank J. L. T., Niaounakis T. K., Valdmanis VG. Biased technical change in hospital care and the demand for physicians. Р. 60.

67
Найденова Е. А., Михайлова С. А., Кабакова Т. И. Указ. раб.

68
Водолазский А. А. Указ. раб.; Поторочин В. Д. Указ. раб.

69
Бухалков М. И. Указ. раб.

70
Водолазский А. А. Указ. раб.