Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм
Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм
Ариэль Шварц
Блуждающий нерв. Революционный тренд в медицине
В своем практическом руководстве по работе с комплексным посттравматическим расстройством доктор Ариэль Шварц, клинический психолог и специалист по К-ПТСР, излагает разностороннюю методику терапии случаев К-ПТСР. Изложенная в форме понятных терапевтических упражнений-опросников, теоретических обоснований и случаев из практики, методика доктора Шварц станет полезным инструментом в арсенале разных специалистов, работающих с психотравмами: от психологов до психиатров. Различные подходы призваны переключить внимание пациента с внутренних переживаний и ретроспективы на ощущения собственного тела и его возможностей на настоящий момент.
Книга затрагивает следующие аспекты работы с «телесностью»:
– реляционная терапия (взаимное или совместное регулирование эмоций);
– терапия субличностей;
– когнитивно-поведенческая терапия;
– ДПДГ-терапия;
– а также основы поливагальной теории, психосоматических практик и комплиментарной медицины.
Ариэль Шварц
Связь «разум-тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравмы
Посвящается
Всем стойким духом, кто справился с неподъемной тяжестью психотравмы. Врачам, которые сопереживают тем, кого жизнь проверяет на прочность. Пусть эта книга поможет всем, кто решительно встал на путь трансформации, яснее увидеть во мраке дорогу из страданий к новым возможностям.
The Complex PTSD Treatment Manual
Arielle Schwartz, PhD
The Complex PTSD Treatment Manual Copyright © 2021 Arielle Schwartz
This edition published by arrangement with Susan Schulman Literary Agency
All rights reserved.
© Усачева А., перевод на русский язык, 2024
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024
* * *
Коллеги!
В книге встречается термин «телесная осознанность». Эту формулировку предлагаю считать калькой с английского и при каждом подходящем случае избегать такого обозначения. Вместо этого спешу напомнить, что у Журавлева-младшего и Тхостова уже давно, много лет назад вышла прекрасная книга «Психосемиотика телесности».
Это правильный термин. Его можно использовать как полностью, так и по частям (телесность – это и есть любые проявления тела в системах объект/субъект/пространство/знак, семиотика/невербальное).
Также обращаю ваше внимание на то, что в книге мы не делаем разницы между психологом-консультантом (у которого клиенты), и группой настоящих специалистов – это психолог клинический, психотерапевт и психиатр (у которых пациенты).[1 - Примечание научного редактора.]
Отзывы на книгу «Руководство по лечению комплексного ПТСР»
Ариэль Шварц разработала практическое руководство по методам лечения ПТСР специально для практикующих специалистов! Буквально на каждой странице она объединяет новейшие теории с клинической практикой. Любая из рекомендаций в этой книге самодостаточна и может использоваться в терапии независимо от квалификации и подхода к лечению.
Янина Фишер, PhD, автор Transforming the Living Legacy of Trauma («Трансформация наследственной психотравмы»)
Книга доктора Шварц окажет неоценимую помощь и клиентам, и специалистам, работающим с тяжелым травматическим опытом… Она очень легко читается и написана доступным языком. Во время чтения создается впечатление, что ты ведешь личную беседу с доктором Шварц. На разноплановых примерах автор демонстрирует эффективность методов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), психосоматических практик и ДПДГ-методики (десенсибилизация и переработка движением глаз) относительно цикла диагностики, разработки и контроля лечения. Кроме того, в книге приводятся записи, сделанные во время сессий, как наглядная демонстрация максимальной отдачи от разных терапевтических приемов. Эта книга внесла огромный вклад в изучение лучших методов лечения комплексного ПТСР и диссоциативного расстройства идентичности.
Джим Найп, PhD, автор «EMDR. Полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации» (М.: Научный мир, 2020)
Ариэль Шварц снова подарила специалистам компиляцию прикладных восстановительных практик, применив свою поразительную способность излагать сложные неврологические концепции простым и понятным языком. Меня особенно восхитило, с какой чуткостью и человечностью она подходит к терапии субличностей при диссоциациях.
Это потрясающее базовое руководство по ведению сложных психотравм, которое я с удовольствием буду рекомендовать своим студентам.
доктор Джейми Марич, Институт креативной осознанности, автор EMDR Made Simple, Trauma Made Simple («Просто о ДПДГ-терапии и психотравме»)
Доктор Ариэль Шварц снова нас порадовала. Она детально описала все существующие причины комплексного ПТСР (К-ПТСР) и объяснила, как эти состояния проявляются в поведении человека и как можно подступиться к терапии. Эта книга незаменима для наблюдающих клиентов с комплексными психотравмами. Изложенные здесь основы помогут прийти к выздоровлению быстрее и легче.
Энни Брук, PhD, основатель Института Брук, автор Birth’s Hidden Legacy («Скрытое наследие рождения»)
Ариэль Шварц создала прикладную интеграцию наилучших подходов, которые сегодня может предложить стремительно развивающаяся наука о коррекции комплексного ПТСР. Это практическое руководство окажется очень полезным для начинающих специалистов, а состоявшимся профессионалам напомнит об основах мастерства. Браво!
Уилл Ван Дервир, MD, соучредитель Института интегративной психиатрии
Книга «Руководство по лечению комплексного ПТСР» должна оказаться в руках у каждого врача, который имеет дело с подобными травмами. В этом руководстве доктору Ариэль Шварц удалось искусно объединить компоненты нескольких научно подтвержденных терапевтических подходов к терапии комплексных психотравм. Она обеспечила практикующих специалистов набором инструментов и действенных методик, которые помогают клиентам лучше управлять эмоциями и межличностной сонастройкой, пережить травмирующие события и, в конце концов, вернуть смысл жизни. Сопереживание, научные методики и клиент-центрированный подход доктора Шварц к лечению К-ПТСР выделяет ее среди других специалистов в области лечения психотравм.
Дженнифер Суитон, PsyD, автор The Train Your Brain Card Deck («Колода карт для тренировки ума») и «Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии» (М.: Бомбора, 2023)
Книга «Руководство по лечению комплексного ПТСР» пригодится каждому специалисту, который работает с психотравмами, К-ПТСР и психосоматическими аспектами. Особенно она понравится практикам интегративной медицины. Академическая строгость изложения научных фактов умело разбавляется практическими рекомендациями и полезными упражнениями, чем читатель, вне всякого сомнения, останется доволен. Книга одинаково ценна и в качестве инструмента личностной трансформации, и в качестве учебного пособия. Доктор Шварц приглашает читателя повернуть на путь исцеления, рассказывая о различных методиках работы с психотравмами, чутко и деликатно разъясняя их суть в доступной манере. Потребности в психологической поддержке, возникающие у клиентов в современном мире, в том числе после пережитой пандемии, поражают разнообразием, поэтому эта книга станет надежным спутником каждого специалиста на долгие годы. Настоятельно рекомендую!
Айлин Наоми Раск, специалист интегративного лечения психотравм, ведущий нейропсихолог программы «Здоровый мозг» в клинике Brain & Behavior Clinic
Об авторе
Ариэль Шварц – доктор наук, клинический психолог, сертифицированный специалист II уровня по лечению комплексного посттравматического стрессового расстройства (К-ПТСР), консультант по методике EMDR (ДПДГ – десенсибилизация и переработка движениями глаз).
Ведет прием в городе Боулдер в штате Колорадо. Автор книги The Post-Traumatic Growth Guidebook («Руководство по посттравматическому росту»), также на русский язык переведены две ее книги: «ДПДГ и психология телесности» и «Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства. Практическое руководство» (Диалектика).
Благодарности
Любая книга – это продукт коллективного труда. Я благодарна за поддержку, которую мне оказывает любимая семья. Спасибо мужу Брюсу Файстнеру за доверие к моему проекту и за то, что предоставил мне достаточно времени, чтобы воплотить его в жизнь. Спасибо моим детям, Элиане и Иэну, за то, что вы вдохновляете своим весельем и наполняете мой мир светом. Спасибо Кэролин Шварц и Виктору Голдману за веру в меня и за то, что на вас всегда можно положиться. Вы показали мне, каково это, когда тебя любят и принимают таким, какой ты есть.
Я рассматриваю книгу как наследие, как значимый вклад в мир, который остается жить после нас. На этих страницах я собрала лучшее из своих знаний и опыта работы психологом и специалистом по лечению психологических травм. На нее меня вдохновили результаты, к которым я пришла после долгих лет личностного роста и обучения. Я благодарна мудрым учителям, авторам и целителям, чьи работы повлияли на теории и практики, которые легли в основу этой книги. Больше всего я благодарна Бетти Кэннон, чья неустанная дружеская опека сформировала мой личный и профессиональный мир, как никакая другая. Спасибо коллеге и другу Барб Майбергер за энтузиазм, с которым она поддержала дальнейшую работу над книгами. Благодаря многолетнему опыту совместного преподавания мы смогли разработать комплексную учебную программу, которая добавила целесообразности терапии субличностей в телесно-ориентированном подходе (ТОП) и EMDR-терапии. Я благодарна Джиму Найпу за то, что он предоставил мне консультацию по EMDR-методикам и поделился мудростью, накопленной за многие годы оказания помощи людям с К-ПТСР.
У истоков моей карьеры в психосоматике стояли Кристин Колдуэлл и Сьюзан Апошьян. Вы не только стали для меня первыми учителями телесно-ориентированной психотерапии в Университете Наропы, но и помогли увидеть себя в качестве преподавателя этого направления. Кроме того, моя книга опирается на фундамент из работ влиятельных исследователей проблем психосоматики. Среди них Дэниел Сигел, Пэт Огден, Кекуни Минтон, Янина Фишер, Бонни Баденох, Кэти Стил, Бессел ван дер Колк, Стивен Поргес, Аллан Шоре, Деб Дана, Бабетт Ротшильд, Франсин Шапиро, Робин Шапиро, Ричард Шварц, Джон Кабат-Зинн, Юджин Гендлин, Виктор Франкл и Ролло Мэй. Ваши книги и учения – это богатство, которое сформировало меня и мои методы.
Выражаю глубокую признательность всей команде PESI Publishing. Работать с вами – большая честь для меня! Спасибо Карсин Морс, Дженессе Джексон и Кейт Сэмпл. Как чуткие акушерки, вы помогли этой книге появиться на свет. Я чувствовала вашу поддержку на протяжение всего развития проекта.
Я искренне благодарна своим клиентам. Спасибо, что доверяете мне самое сокровенное. Вы прекрасные учителя, которые помогли мне вырасти как личности. Наконец, я благодарна всем практикующим специалистам, которые позволили мне стать их наставником и учителем. Ваше стремление служить людям и желание достичь совершенства в лечении психотравм вдохновляет меня каждый день. И эта книга тому доказательство.
Введение
Многие специалисты по психическому здоровью обучены лечению единичных травматических событий и диагностике посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Однако чаще всего наши клиенты приходят на терапию с большим опытом пребывания в условиях длительных и повторяющихся травматических ситуаций, которые начались в детстве и продолжаются во взрослой жизни, сопровождаясь целым рядом личных, семейных, общественных или культурных потерь. Этим характеризуется комплексное ПТСР (К-ПТСР) – термин, который описывает заболевание, сформировавшееся из-за последствий повторной или хронической травматизации. В некоторых случаях травмы психики такого рода начинаются в раннем детстве, когда человек переживает повторяющееся жестокое обращение или глубокое пренебрежение, но также К-ПТСР может развиться в результате постоянного социального давления, например, расовой неприязни, жизни в бедности или последствий вынужденного взросления в разрушенной войной стране.
Клиенты с К-ПТСР испытывают глубочайшие страдания и формируют свое самоощущение вокруг такого понятия, как выживание. Зачастую они описывают свою душевную боль следующим образом.
• «В детстве меня подвергали физическому насилию. Теперь у меня хронические проблемы со здоровьем и постоянные боли. Иногда мне хочется заснуть и не проснуться».
• «Дома я никогда не чувствовал себя в безопасности. На моих глазах отец что ни день избивал мать. Мое первое воспоминание в жизни о том, как отец пытается придушить ее. Тогда мне было всего три года, но забота о маме уже лежала на моих плечах».
• «С детства я привык постоянно испытывать страх и возмущение. Я не могу спокойно водить машину или ходить в магазин – все потому, что я черный. Мне приходится постоянно быть настороже, затравленно озираться по сторонам. Я понятия не имею, что значит чувствовать себя в безопасности».
• «Мои родители пережили Холокост. Я хорошо запомнил пустоту и страх в их глазах. Они потеряли все. Теперь и я чувствую себя потерянным. Иногда мне кажется, что я растворяюсь в воздухе».
• «Я росла в секте, где меня регулярно подвергали сексуальному насилию. Я смогла выжить только благодаря тому, что притворялась рьяной последовательницей господствовавшего там культа. Теперь я не знаю, где истина, кому можно доверять, и кто я вообще такая».
• «У меня было «прекрасное» детство, но на самом деле никому не хотелось тратить время на общение со мной по душам. Теперь я чувствую себя бесконечно одиноким в целом мире».
• «Все детство я боялся, что меня убьют. Теперь я вырос и потерял свою родину навсегда. Я беженец. Я не смогу вернуться домой и увидеть родных, которых оставил там. Я каждый день тревожусь за них».
Как правило, у клиентов с комплексной травмой терапия затягивается на годы. Иногда этот процесс вызывает у травмированных людей опасения, потому что предыдущие специалисты их не понимали, ставили некорректные диагнозы или возлагали на них вину за симптомы. Они посещают врача неохотно, прикрываясь искусными защитными средствами и телесным напряжением как щитом от затаившихся внутри ужаса, беспомощности и стыда. Некоторые из них научились легко ступать по краю бездны, наполненной неизбывным страданием. Они плохо спят по ночам, потому что готовы в любую минуту среагировать на угрозу, и для собственной защиты полагаются на примитивный инстинкт выживания. Другие полностью обрывают связь со своим телом и эмоциями. Благодаря этим защитным приемам в прошлом большинству клиентов с К-ПТСР удалось сохранить себе жизнь, и они не станут с легкостью сбрасывать с себя такую надежную броню.
Клиенты, которые пережили повторяющиеся травмирующие эпизоды, хорошо поднаторели в самозащите, а потому мгновенно улавливают неискренний и неестественный подход в терапии. Задача врача – сперва заслужить их доверие, а это бывает довольно нелегко, особенно если в прошлых отношениях травмированные люди пережили предательство. Тем не менее, если выполнять свою работу как положено, терапевту удастся прикоснуться к сакральному пространству клиента, стать свидетелем его душевных мук и деликатно залечить эти травмы.
Эта книга предлагает взглянуть на таких клиентов по-новому и увидеть в них неисчерпаемый запас внутренней силы. Они не «сломлены», а просто чувствуют боль и испытывают высокую потребность в эмпатии и сопереживании. Эмпатия отражает способность проникаться чувствами другого человека и вставать на его место. А неравнодушие связано с желанием быть полезным и избавить другого от страданий. Подход к лечению, предложенный в этой книге, поможет вам стать надежным спутником клиента, который разделит все тяготы на пути к исцелению доверившейся вам человеческой души. Сердце и душа, наука и искусство в терапии всегда идут рука об руку. Я надеюсь, что мое пошаговое руководство поможет вам попасть в то место, где встречаются интуиция и научно обоснованные методы лечения, чтобы искренне погрузиться в процесс межличностной трансформации. Мой подход поможет не только вашим клиентам, но позволит и специалисту вырасти над собой и измениться. Нередко бывает так, что выбор профессии, связанной с коррекцией психики, основан на собственных травмах. Многим приходилось проходить собственный путь к исцелению, потому что в детстве или на любом другом отрезке жизни мы тоже сталкивались с травмирующими событиями. Без проработки накопленные травмы мешают оказывать квалифицированную помощь клиентам. Но если острые моменты прожиты надлежащим образом, подобный жизненный опыт ложится в основу создания среды сопереживания, что мы и предлагаем своим клиентам.
В книге освещаются комплексные стратегии, различные психосоматические практики – все, что помогает эффективнее взаимодействовать с клиентами, переживающими хронические и рецидивирующие травмирующие эпизоды. Эти стратегии опираются на методы коррекции травм с учетом естественной резилентности психики (способность к восстановлению), ориентируясь на жизнестойкость и сильные стороны личности. Резилентность в таких случаях выступает как прирожденная способность человека исцеляться от травмы при наличии достаточных ресурсов и поддержки. А жизнестойкость говорит о внутреннем стремлении каждого человека к возвращению утраченной целостности за счет собственных и внешних ресурсов, поддержки. На этих страницах я собрала практики, которые сформировались из элементов реляционной терапии, психосоматических практик, когнитивно-поведенческой (КПТ) и терапии субличностей, EMDR-методик (ДПДГ), психосоматических подходов, а также комплементарной и альтернативной медицины. Книга представляет собой пошаговое руководство для лечения психотравм, объединяющее в себе ключевые особенности всех перечисленных методов лечения. Однако если какие-либо из перечисленных методов не входят в сферу вашей профессиональной компетенции, предварительно рекомендуется пройти полноценную подготовку или получить консультацию у практикующего специалиста.
Глава 1. Сперва мы определим, чем отличается К-ПТСР от традиционного ПТСР и других диагнозов, таких как расстройства настроения, личностное, тревожное или диссоциативное расстройство. Также в этой главе мы рассмотрим этиологию К-ПТСР, уделяя особое внимание социокультурному аспекту. Например, при устойчивой социальной замкнутости, которая возникла на почве дискриминации по признаку расы, этнического происхождения, пола, гендера, вероисповедания, возраста или физического здоровья, я оцениваю степень влияния детских переживаний клиента. Также в этой главе мы уделим внимание постановке диагноза, оценке симптомов, а также научимся закладывать основу безопасной среды.
Глава 2 разъясняет теорию комплексного телесно-ориентированного подхода (ТОП) – восстановление через психосоматические методики, – а также освещает научные исследования на эту тему (Wampold, 2015) с поэтапными рекомендациями по лечению К-ПТСР (Courtois & Ford, 2009; Herman, 1997; Schwartz, 2016) и нейрофизиологии восстановления после травм (van der Kolk, 2014). Я привожу примеры, почему традиционный подход к коррекции ПТСР, который целенаправленно работает с воспоминаниями о травмирующем эпизоде, может привести к неприятным последствиям при работе с К-ПТСР, и предлагаю модифицировать план лечения.
Глава 3. Здесь мы поговорим о влиянии хронического травматического стресса на нервную систему через призму поливагальной теории (Porges, 2011). Так как К-ПТСР ассоциируют с нарушением регуляции вегетативной нервной системы (ВНС), представленные в этой главе практики прежде всего затронут латентные симптомы гипер- и гиповозбудимости. Также освещаемые методики нацелены на укрепление фактора социальной вовлеченности, который призван усилить ощущение безопасности и привязанности.
Глава 4. Мы поговорим о важной роли взаимодействий в процессе коррекции комплексной травмы. Основным показателем существенных изменений психики у клиента с К-ПТСР служит качество терапевтического альянса (Pearlman & Courtois, 2005). Кроме того, сорегуляция выступает как катализатор в формировании навыка саморегуляции (Schore, 2019). Это означает, что погружение в атмосферу, где другой человек полностью понимает и безусловно принимает тебя, раскрывает в нас возможность дарить другим любовь и сопереживание. По этой причине психотерапевту необходимо изначально проработать собственные болезненные переживания, связанные с отношениями и привязанностью, так как оставшиеся без должного внимания травмы помешают продуктивной работе с клиентом. Практики сорегуляции из этой главы помогут практикующим специалистам исследовать динамику терапевтического альянса, вызывающего дискомфорт, тревожность или неуверенность в себе.
Глава 5 подчеркивается важность распознавания телесности, соматических проявлений, необходимости концентрации на физических ощущениях – тех, которые помогают терапевту и клиенту удерживаться в настоящем моменте. По аналогии с прошлой главой, данные упражнения предназначены не только для помощи клиентам, они необходимы и врачам для познания собственной телесности. Работа с сознанием через эмбодимент (работа для тела) помогает согласовать вербальные и невербальные коммуникации, что делает терапевта в глазах клиента более достойным доверия. Отталкиваясь от этого фундамента, мы можем направить клиента к развитию самоконтроля, который поможет им стать толерантнее к болезненным переживаниям и сопутствующим соматическим ощущениям.
Глава 6. В этой главе мы научимся применять терапию субличностей для лечения К-ПТСР с акцентом на симптомы диссоциации. Вы узнаете, как работать с интегративной, комплексной моделью терапии субличностей, в рамках которой вы познакомите клиента с ее основными аспектами: определить свои «я» и глубже их осознать, зафиксировать взрослое «я», отличить его от прочих, найти союзников для работы с той или иной стороной себя и восполнить недостающий опыт. Предложенные в этой главе практики предназначены для развития сопереживания, чтобы клиенту было легче обратиться внутрь себя, к болезненному опыту и бережно с ним взаимодействовать.
Глава 7 освещает взаимосвязь тела и коррекции травм в процессе коррекции с позиции психосоматики. У многих клиентов с К-ПТСР процесс развития телесности сперва сопряжен с дискомфортом, поскольку им трудно находиться здесь и сейчас со своими ощущениями либо из-за поглощающих сильных эмоций, либо, наоборот, из-за ступора и отстраненности. В соответствии с фазовым подходом к терапии психосоматическая ее часть предлагает ресурсы, из которых клиент может черпать ощущение безопасности и проживать его на физическом уровне. При наличии этих ресурсов распознавание собственной телесной семиотики подведет клиента к осознанию собственных возможностей, которые помогут ему справиться с травмами прошлого и увереннее контролировать настоящее.
Глава 8 мы сконцентрируемся на проработке воспоминаний через призму когнитивно-поведенческой и ДПДГ-терапии. В течение такого процесса необходимо умышленно вызывать воспоминание о травмирующем событии в доверительной и безопасной обстановке. Работая подобным образом, мы даем клиенту возможность лицом к лицу столкнуться с прошлым и одновременно встраиваем в это взаимодействие новую, позитивную информацию, которая снижает ощущение тревоги, сопровождающее воспоминание о травмирующей ситуации. Применительно к клиентам с К-ПТСР и симптомами диссоциации эта модель способствует привлечению позитивных ресурсов, осознанию травмирующих событий с применением когнитивной переоценки, двойной фокусировки и безопасной переработки болезненных воспоминаний.
Глава 9. Здесь мы узнаем о включении комплементарной или альтернативной медицины в процесс лечения психологической травмы. Сюда относится работа с телом, нутритивная терапия, иглорефлексотерапия и йога. В этой главе мы рассмотрим преимущества формирования команды интегративной медицины вокруг клиента, которая будет работать над последствиями травмы как на психическом, так и на физическом уровне. Оздоровительные практики из этой главы помогут вам и вашим клиентам поставить цель укрепить здоровье, устранить препятствия, которые не дают им регулярно заниматься физическими упражнениями, правильно питаться и сделать техники релаксации частью своей жизни. Кроме того, вы познакомитесь с некоторыми приемами йоги, которые сможете включить в психотерапию.
Глава 10. И, наконец, мы сконцентрируемся на завершающем этапе психологической реабилитации и поможем клиентам проработать застоявшийся внутри гнев, обиду и печаль, чтобы на их место пришла надежда на будущее. В заключительной главе мы рассмотрим такие темы, как смысл, резистентность и посттравматический рост.
Теперь, когда вы знаете, чего ожидать от этой книги, я предлагаю вам взять небольшую паузу и обдумать привычный процесс работы с клиентами. Нужна смелость, чтобы решиться на работу с людьми, пережившими травму. Находиться в этом пространстве – значит прикоснуться к человеческим страданиям, а такое взаимодействие зачастую предполагает противостояние собственным страхам и работу с собственными недолеченными душевными ранами. Консультирование травмированной личности дается нелегко, и крайне важно научиться ступать по этой нетвердой почве так, чтобы не чувствовать опосредованное влияние травмы на самих себя. После терапии вполне естественно становиться сильнее и выносливее вместе со своим клиентом.
Я допускаю, что у вас, как и у других психотерапевтов, бывали случаи, когда с одним из клиентов вы будто заходили в тупик. Казалось, что как бы вы ни старались, его состояние не меняется. Такие ситуации подрывают веру в собственные силы, однако они довольно типичны при работе с личностями, пережившими повторяющиеся травматические эпизоды, тяжелые травмы в межличностных отношениях или предательство. В такие моменты полезно иметь под рукой надежные ресурсы, которые смогут поддержать и помочь осмыслить возникшую перед вами трудную задачу. Вероятно, у вас был и такой опыт, когда вы с супервизором разбирали зашедшую в тупик ситуацию и благодаря этому меняли точку зрения на проблему, отыскивая новые способы помочь клиентам выбраться из безвыходного положения. Конечно, эта книга не заменит супервизора, но я надеюсь, что рекомендации, которые предложены на ее страницах, станут для вас надежной опорой, пока вы сопровождаете клиента на пути к его травмирующему прошлому.
В книге вы найдете психологические практики, упражнения на рефлексию и клинические рекомендации, которые мы предлагаем включать в свою работу. Кроме того, необходимые материалы можно скачать по ссылке www.pesi.com/cptsd.
1. О психологической травме и комплексном ПТСР
Рано или поздно в жизни каждого человека наступает момент, когда приходится сталкиваться с трудностями и невзгодами. Проживание травматических событий – это неотъемлемая часть человеческого опыта. Доказано, что почти девяносто процентов людей на протяжении жизни столкнутся как минимум с одним травматическим эпизодом, но большинству суждено пережить несколько таких событий (Kilpatrick et al., 2013). Разумеется, не у всех, кто пережил травму, развивается ПТСР. Многие люди демонстрируют удивительную стойкость в тяжелые времена. Тем не менее в основном способность вернуться в норму после пережитого несчастья зависит от поддержки в достаточном объеме, которая исходит от любящей семьи или доброжелательного члена общества, который беспокоится о нашем благополучии (Matheson, 2016). Например, дети более стойко переносят длительный стресс, связанный с жизнью в нищете, если в их жизни присутствует хотя бы один неравнодушный и заботливый взрослый (Haggerty et al., 1996). Возможность с кем-то поговорить по душам помогает нам проанализировать свои мысли и ощущения относительно травматического опыта, а также убедиться в собственной важности.
В противном случае, когда рядом с пострадавшим нет человека, способного с эмпатией и пониманием отнестись к его внутреннему миру, у него в разы повышается риск развития ПТСР. Например, если дети растут в обществе незаинтересованного и эмоционально отстраненного значимого взрослого, они не могут удовлетворить свои потребности в принятии, любви и понимании. Кроме того, дети, которые постоянно подвергаются насилию без возможности спастись от этого опыта, длительное время находятся в состоянии страха и беспомощности. Опыт раннего детства может привести к состоянию выученной беспомощности и неверия в собственные силы, которые не покидают личность и во взрослой жизни. Тогда приобретенный опыт подкрепляется уверенностью в том, что никакие действия не возымеют эффекта на события их жизни.
Вдобавок к детским переживаниям, которые дают толчок развитию К-ПТСР, некоторые люди получают рецидивы травм и когда взрослеют. Например, становятся жертвами домашнего насилия, длительное время находятся в плену, сталкиваются с расизмом или переживают психологическую травму беженца. Давайте, например, рассмотрим случай женщины, которая страдает от манипулятивного поведения и вербального насилия со стороны мужа. Она боится уйти от него, потому что находится в финансовой зависимости или не может в одиночку обеспечить безопасность детям, поэтому она учится справляться с исходящей от мужа угрозой день за днем, в итоге распространяя страх и недоверие к мужу далее, на всех мужчин вообще. Или возьмем мужчину, американца арабского происхождения, который после трагедии 9/11 годами был мишенью для издевок и привык бояться за свою жизнь из-за цвета кожи. Он не знает, кому может довериться и не чувствует себя дома в своей стране, несмотря на тот факт, что он родился на территории Соединенных Штатов Америки и другой родины у него нет. Повторюсь: риск развития К-ПТСР серьезно возрастает, когда у человека нет возможности избежать травмы и нет доступа к системам внешней поддержки.
В этой главе я расскажу о симптомах острого посттравматического стресса, ПТСР, вызванного разовой травмой, и К-ПТСР. Также остановлюсь на различии в диагнозах между К-ПТСР и другими расстройствами, учитывая, что эти и другие состояния бывают коморбидными. Кроме того, я расскажу о том, как создать концептуализацию клинической картины с учетом социальных и культурных факторов. Поскольку создание чувства безопасности имеет первостепенное значение для работы с травмой, в этой главе вы найдете две полезные практики, направленные на создание безопасной среды во взаимоотношениях. Они познакомят вашего клиента с концепцией «окна толерантности». Эти практики помогут расположить клиента к сотрудничеству с вами на протяжении терапии. Наконец, психотерапевты, специализирующиеся на лечении комплексных травм, смогут оценить, какое влияние способна оказывать эта работа на их собственное психическое, эмоциональное и физическое здоровье. В этой главе я освобождаю пространство для саморефлексии, которая поможет найти ресурсы для поддержки клиентов в моменты беспомощности, отчаяния, неуверенности, разочарования и переживания горечи утраты.
Острая стрессовая реакция
Сокращенно ОСР – это психологический и физиологический ответ, возникающий после травмирующего события. Во время и после чрезвычайных ситуаций большинство людей испытывают чувство растерянности, печали, страха, тревоги, паники, раздражительности, возбуждения, гнева и отчаяния. Кроме того, часто возникают физические симптомы, в том числе учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, тошнота или головокружение. Такие реакции могут длиться неделями, и такие симптомы уже вызывают достаточно беспокойств. Также перед терапевтом возникает опасность усугубить проблему, если присоединить собственные опасения к страхам клиента по поводу его эмоций или ощущений. Поэтому важно успокоить клиента и объяснить, что эти симптомы нормальны и ожидаемы.
В последнем пересмотре МКБ (11 версия 2018 года) ВОЗ описала такое состояние, как ПТСР вместо острой стрессовой реакции в МЕБ-10, а также симптомокомплекс перенесен из раздела патологий в класс факторов, влияющих на состояние здоровья.
Это подчеркивает преходящую природу переживания эмоционального потрясения после любого острого стрессового или травматического события.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Хотя острая реакция на стресс считается нормой, иногда физические и психологические последствия травмы могут разрастись в симптомокомплекс, сохраняясь в течение длительного времени. Как правило, это происходит, если событие ставит под угрозу выживание личности и подавляет ее способность справляться с трудностями. В этом случае травматический опыт может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Симптомы ПТСР делятся на три категории: повторное переживание, избегание и постоянное ощущение текущей угрозы (повышенная возбудимость). Повторные переживания навязчивых симптомов – они также называются инвазии или навязчивости – лишают клиентов способности чувствовать себя в безопасности и не дают расслабиться. Травматические события не просто напоминают о себе, они проживаются заново, словно ситуация все еще длится. Иногда эти симптомы проявляются в виде ярких образов, кошмаров или флешбэков, сопровождаясь сильными эмоциями и тревожными ощущениями. В других случаях симптомы повторного переживания связаны с превербальными событиями раннего детства, для которых не существует четких образов или воспоминаний. В сессиях клиенты могут сообщать, что их захлестывают эмоции и ощущения, причины которых неизвестны, также у них могут проявляться соматические симптомы, такие как хроническая боль и маркеры болезни, обостряющиеся во время стресса.
Симптомы избегания можно описать как определенные действия личности, которые предпринимаются, чтобы изолировать все, что напоминает о пережитой травме. Например, клиенты могут избегать некоторых ситуаций, мест, занятий или людей, которые ассоциируются у них с травматическим событием. Кроме того, они вытесняют напоминания о травме, идущие изнутри, в том числе мысли, воспоминания, эмоции и ощущения. Они даже могут отрицать тот факт, что в прошлом имели место определенные неприятные события, подавлять свои чувства или преуменьшать значимость перенесенной боли. В некоторых случаях пострадавшие обращаются к запрещенным веществам, «заедают» тревогу или слишком много тренируются, чтобы отгородиться от своей боли. Наряду с этими вариантами поведения в качестве избегающих симптомов могут выступать такие сравнительно безобидные и общепринятые занятия, как хроническая занятость, трудоголизм, длительное экранное время или гиперсомния.
Третья категория симптомов выражается в постоянном ощущении нависшей угрозы: пострадавшие сильно напуганы и демонстрируют избыточную бдительность. Человеку кажется, что он должен постоянно «быть начеку» и крайне чутко воспринимать перемены в окружающей обстановке. Они мгновенно улавливают язык тела других людей, считывают выражение лица и интонации. Кроме того, они вырабатывают специальные привычки, которые помогают им справляться с пережитыми событиями, например, войдя в кабинет, стараются расположиться ближе к выходу и/или постоянно смотрят на часы.
Кроме того, в диагностике ПТСР существует диссоциативный подтип. В отличие от традиционной диагностики, где уделяется внимание повышенной возбудимости, диссоциативный ПТСР сопровождается симптомами гиповозбудимости, диссоциацией, эмоциональной заторможенностью, деперсонализацией и дереализацией. В этом случае клиенты рассказывают, что временами теряют связь со своим телом, чувствуют, как будто оно не настоящее или окружающий мир не имеет ничего общего с реальностью. Они жалуются, что живут словно в дымке или в тумане, появление которого не обусловлено приемом лекарственных препаратов.
В отличие от сверхнастороженных личностей, клиенты с диссоциативными симптомами недостаточно реагируют на опасные ситуации или вовсе «замирают». В результате такого ступора они не предпринимают никаких действий для своей защиты, что может привести к повторной травматизации. Например, клиент не улавливает предупреждающих сигналов, которые возникают в момент угрозы, или сигналов об опасности, исходящей от романтического партнера. В итоге клиент попадает в группу риска жертв сексуального насилия или на долгое время «застревает» в абьюзивных отношениях. Более того, клиент с диссоциативными симптомами нередко с большим трудом может припомнить подробности травматических событий прошлого. В некоторых случаях внутри у таких людей формируется сложная система, где одни части сознания хранят воспоминания и эмоции, связанные с травматическим эпизодом, а другие используются для изоляции болезненных переживаний.
В целом, согласно общей тенденции, ПТСР диагностируется редко (da Silva et al., 2018). О наличии ПТСР узнают примерно от 8 до 10 процентов людей, если они обращаются за психологической помощью. По мнению же ученых, число людей, живущих с этим диагнозом, примерно на 15 процентов больше (Lewis et al., 2018). Как доказывают исследования, бо?льшая часть невыявленных ПТСР приходится на клиентов, которые получают лечение от других (не связанных с ПТСР) заболеваний. Это связано с тем, что врачи не заносят в документы информацию о пережитых клиентами травмах (Zammit et al., 2018). Вдобавок среди значительного числа клиентов распространен субклинический («подпороговый») ПТСР, который не полностью соответствует диагностическим требованиям данного расстройства. Тем не менее такие клиенты жалуются на нарушение социального или профессионального функционирования в результате психологической травмы и нуждаются в лечении симптомов для облегчения своего состояния (Franklin et al., 2018). Неудивительно, что распространенность ПТСР наиболее высока среди латиноамериканцев, афроамериканцев и американских индейцев, учитывая исторически обусловленный расизм и дискриминацию как в Соединенных Штатах Америки, так и по всему миру (APA, 2013).
К-ПТСР
В отличие от ПТСР, вызванного разовой травмой, К-ПТСР развивается в результате повторяющегося или постоянного нахождения в чрезвычайно опасной ситуации, из которой нет возможности выбраться. К-ПТСР отличается большей продолжительностью и высокой интенсивностью травматического стресса. К ситуациям, которые влекут за собой комплексную травматизацию, относятся пытки, длительное пребывание в условиях домашнего насилия, рабство, хроническая дискриминация, геноцид, неослабевающие страдания, которые испытывают беженцы, разлученные с семьей и родиной. Кроме того, К-ПТСР может появиться в результате травмы, полученной в ходе развития и становления личности. К таким травмам относится пережитое в детстве сексуальное насилие, физическое насилие, безнадзорность, домашнее насилие, взросление с родителем, который не лечил свое бесконтрольно протекающее психическое заболевание, злоупотреблял алкоголем и другими веществами.
Кроме того, дети с нарушениями обучаемости подвергаются большему риску жестокого обращения, что может повысить вероятность развития ПТСР. Например, в одном из исследований удалось выявить сильную корреляцию между дислексией и физическим насилием, причем 35 % людей сообщили о насилии, перенесенном в возрасте до 18 лет (Fuller-Thompson & Hooper, 2014). Есть предположение, что эта корреляция носит двунаправленный характер: родители, которых раздражают когнитивные различия или импульсивность ребенка, начинают жестоко обращаться с ним, и в результате хронического стресса в домашней обстановке у детей повышается риск возникновения проблем с обучением. Таким образом, можно говорить о замкнутом круге, в котором родители и дети реагируют друг на друга с усугубленной динамикой взаимной дисрегуляции.
Момент получения травмы в процессе развития и становления личности, судя по всему, тоже имеет значение. Дети проходят через ключевые периоды роста, во время которых они более восприимчивы к воздействию травмы. Один из таких периодов приходится на первые три года жизни, когда младенцы и дети ясельного возраста находятся на стадии развития привязанности. Когда мир младенца выглядит пугающим, непредсказуемым, угрожающим или не предлагает помощи и заботы, он не может сформировать надежную привязанность к значимому взрослому. В будущем этот шаткий фундамент может помешать малышу развить чувство собственного достоинства или создать значимые, здоровые отношения во взрослой жизни. Кроме того, подростки очень уязвимы для травм отношений из-за непредсказуемых физиологических изменений, сопровождающих этот период развития, и психологических задач, которые ставит процесс формирования идентичности.
Интенсивность и воздействие травмирующих событий усиливаются, когда накладывается дополнительный слой предательства (Courtois & Ford, 2009). Травма предательства возникает, когда жертву обвиняют в случившемся, когда другие вступают в союз с обидчиком или когда другие не могут защитить ее. Например, травма предательства может наступить в случае сексуального насилия в детстве, когда родитель говорит ребенку, что он сам виноват в этом, потому что был «слишком красивым» или вел себя «вызывающе». Предательство усугубляется, если другой родитель вступает в союз с насильником, веря ему вместо того, чтобы защищать ребенка. Травма предательства может также существовать в расовом или культурном контексте, когда страна и правительство не обеспечивают человеку безопасное убежище или не защищают его. Предательство предполагает бо?льшую склонность к диссоциативным симптомам.
В некоторых случаях клиенты испытывают постоянный стресс в нынешней жизни в дополнение к пережитой травме. У таких личностей взрослая жизнь отражает ту же нестабильность, которую они ощущали в результате детской травмы, и, в свою очередь, они нередко приходят на прием с повторяющимися критическими эпизодами, которые разворачиваются в настоящем времени. Например, они могут жить в условиях хронической неопределенности – без стабильного жилья, дохода или в домашнем насилии. Как, например, иммигранты, которые сталкиваются с угрозой депортации. Или как клиенты, страдающие хроническими заболеваниями, мучаясь от постоянных болей и других симптомов. Понимание ситуативного контекста имеет решающее значение для врача. В противном случае специалист может расценить это как слабость, чем вызовет у клиента чувство вины за свои симптомы.
Диагностические критерии К-ПТСР
В последнем издании МКБ (Всемирная организация здравоохранения, 2018) диагноз ПТСР включен в категорию расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Диагностические критерии включают типичные симптомы ПТСР (повторное переживание, избегание и постоянное восприятие текущей угрозы), а также три дополнительные категории симптомов: трудности с регуляцией аффекта, негативная я-концепция и нарушения межличностных отношений (B?ttche et al., 2018; McElroy et al., 2019). Давайте подробнее рассмотрим эту дополнительную подгруппу симптомов.
• Эмоциональная дисрегуляция. Хроническая травматизация часто приводит к глубокой дисрегуляции вегетативной нервной системы (ВНС). Она автономно, без сознательного участия человека, управляет такими функциями организма, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела и дыхание. ВНС либо расходует энергию через симпатическую нервную систему (СНС), либо сохраняет ее через парасимпатическую нервную систему (ПНС). Сложные травмы связаны с дисбалансом функциональности как ПНС, так и СНС, что приводит к возникновению аффекта – паттернов эмоциональной дисрегуляции. У некоторых людей преобладает активация СНС, что приводит к состоянию гипервозбуждения, которое проявляется в виде повышенной реактивности, тревоги, эмоциональных всплесков и ярости. Такие клиенты склонны к безрассудному, импульсивному, чрезмерно рискованному или самоповреждающему поведению. Они также могут испытывать трудности с концентрацией и вниманием. У других людей, напротив, задействована сильнее ПНС, что способствует возникновению состояния гиповозбуждения, характеризующегося беспомощностью, безнадежностью, отчаянием и депрессией. Такие клиенты выглядят эмоционально оцепеневшими и страдают от сниженной способности испытывать удовольствие и положительные эмоции. В некоторых случаях состояния гипер- и гиповозбуждения перемежаются.
• Негативная я-концепция. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством склонны к неадекватной оценке собственной значимости и с трудом формируют целостное представление о себе. Эти симптомы иногда называют изменениями в «системе личностных смыслов» клиента, которые можно определить как изменения в базовых представлениях о себе, мире и своем будущем. Когда люди не в состоянии убежать от насилия или дать отпор обидчику, они, как правило, чувствуют себя так, как будто потерпели неудачу. Их начинают сжигать чувства стыда, вины, самообвинения и отчаяния, сопровождающиеся убежденностью в том, что они допустили ошибку, бессильны, испорчены, хуже других или ничего не стоят. Кроме того, им трудно доверять другим, что заставляет их сомневаться в том факте, что другие люди способны быть хорошими, добросердечными или щедрыми. Некоторые испытывают глубокое экзистенциальное одиночество или чувство отчаяния по поводу состояния мира. В совокупности эти чувства мешают обрести ощущение смысла, цель или надежды на будущее.
• Трудности межличностных отношений. Наличие в анамнезе сложной психотравмы, особенно той, которая вызвана межличностными потрясениями, может заметно ослабить способность человека развивать доверительные отношения с другими. Страхи предательства, жестокого обращения и покинутости могут подпитывать модели избегания в отношениях или избыточную зависимость от других. Такие паттерны могут препятствовать способности формировать и поддерживать взаимность и здоровые отношения.
Хотя эти симптомы посттравматического стрессового расстройства отражают влияние травмы на психическое и эмоциональное благополучие клиентов, мы также должны учитывать глубокое воздействие травмы и на физическое здоровье. Как свидетельствует исследование «Негативный детский опыт» (ACE), люди с детской травмой особенно восприимчивы к целому ряду хронических болей и физических заболеваний (Felitti et al., 1998). В рамках исследования негативного детского опыта, которое провели Kaiser Permanente и Центры по контролю и профилактике заболеваний США, было опрошено более 17 000 клиентов. Они сообщили о неблагоприятных событиях детства, таких как жестокое обращение или отсутствие заботы, наблюдение за домашним насилием или взросление в неблагополучной семье, в которой имели место развод, психические заболевания, употребление психоактивных веществ или отбывание членом семьи тюремного срока. Было обнаружено, что негативный детский опыт прямо коррелирует с различными пагубными последствиями для психического и физического здоровья в дальнейшей жизни. В частности, наличие четырех и более баллов по шкале ACE (негативного детского опыта) значительно повышало риск развития депрессии, употребления психоактивных веществ, возникновения суицидальных наклонностей, ожирения, болезней сердца, легких, печени и онкологических заболеваний.
Диагностика К-ПТСР
Зачастую прежде К-ПТСР было трудно выявить отчасти потому, что этот диагноз только недавно был признан и дифференцирован от ПТСР и пограничного расстройства личности (Cloitre et al., 2014). Иногда поставить точный диагноз бывает трудно, поскольку симптомы К-ПТСР могут быть похожи на другие расстройства, такие как тяжелое депрессивное или биполярное расстройство, генерализованное тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное или расстройства пищевого поведения, неспособность к обучению, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, диссоциативные (конверсионные) и психотические расстройства.
Поэтому при выявлении К-ПТСР специалист должен уделить достаточно времени тому, чтобы тщательно изучить симптомы своего клиента и соотнести их с контекстом прошлого травматического опыта и текущих стрессогенных факторов. Часто клиентов с такими особенностями неправильно понимают, им ставят некорректный диагноз, возможно, назначают неподходящие лекарства. Травмированные люди доверяют нам заботу о себе, поэтому с самой первой встречи с ними мы должны приступить к сбору информации об их жизни и опыте. Мы должны действовать деликатно, но вместе с тем скрупулезно. В дополнение к оценке по всем шести категориям симптомов К-ПТСР мы должны обратить внимание на диссоциативные симптомы (например, деперсонализацию и дереализацию), чтобы определить, может ли иметь место коморбидное диссоциативное расстройство. Кроме того, когда клиенты испытывают длительные трудности с нарушением регуляции эмоций – особенно когда это состояние сопровождается страхом быть покинутыми, трудностями межличностного общения, подавленным чувством собственного достоинства, суицидальными мыслями и импульсивностью, – мы можем рассмотреть вероятность коморбидности.
Также при анализе сообщений клиента о перенесенных травмах важно учитывать социальные факторы, особенности развития и культурную обусловленность. Например, важно понять, рос ли клиент в бедности, имел ли доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию или здоровому питанию. Нам необходимо выяснить, подвергались ли клиенты расовому угнетению, дискриминации, домогательствам или угрозам. Если вы работаете с беженцами, крайне важно, чтобы вы осознавали, каким именно образом этих личностей предали другие люди. Вероятно, клиенты такого типа сталкивались с отчаянной беспомощностью и бессилием, которые привели к истощению умственных и эмоциональных ресурсов. Нередко бывает, что им практически не удается сохранить ощущение того, что они являются людьми, или поверить в то, что их действия способны повлиять на ход их жизни (Ehlers, Maercker, & Boos, 2000). Такого рода переживания могут кардинально повлиять на способность человека доверять другим людям или миру в целом (Мэтисон, 2016).
Включение социального контекста, особенностей развития и культуры клиента в концептуализацию случая (репрезентация связей) помогает нам избежать непреднамеренного обвинения клиента в его симптомах. Мы должны признать, что самозащитные реакции клиента могут по-прежнему быть ему необходимы для здоровья и благополучия. Если мы ставим перед собой цель в результате лечения помочь клиенту восстановить чувство безопасности и доверия, но не исследуем его системные проблемы, мы можем нанести ему вред. Например, рассмотрим женщину, которая борется с тревожностью и нарушениями сна, но вынуждена работать в неприятных условиях – начальник преследует ее больше года. Она не может позволить себе уйти с работы, потому что в одиночку воспитывает ребенка. В этом контексте ее страх и недоверие понятны, ведь текущие проблемы находятся вне ее контроля. Если мы будем лечить ее связанные со страхом симптомы без учета контекстуальных особенностей, она неизбежно почувствует себя непонятой. Таким образом, всегда необходимо учитывать ситуационные факторы при работе с любым клиентом, который в настоящее время подвергается жестокому обращению или дискриминации, особенно когда лежащие в основе предубеждения (такие как расизм, классовость или религиозная неприязнь) никак не разрешаются в окружающем обществе или социальном контексте.
Наконец, учитывая важность использования подхода к лечению, основанного на внутренней силе и жизнестойкости, также крайне необходимо провести тщательную оценку защитных факторов. Многие люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством страдали от безнадзорности, жестокого обращения или постоянного присутствия угрозы, но при этом не имели защитных факторов, которые могли бы смягчить последствия этих событий. Как упоминалось ранее, одним из наиболее важных защитных факторов при детской травме является присутствие поддерживающего человека или сообщества, которые могли бы понять, воспитать и защитить ребенка. Дополнительные защитные факторы включают участие в мероприятиях вне дома и развитие позитивных отношений со сверстниками. Клиенты также могут накапливать защитные факторы во взрослой жизни благодаря опыту, который дает им ощущение силы и успеха, а также через формирование отношений, в которых присутствует забота. Такие позитивные моменты помогают людям развивать «выученную надежную привязанность», которая связана с приобретенным ощущением безопасности. Люди могут развить это необходимое ощущение во взрослой жизни, несмотря на недостаток в детстве заботы со стороны родителей или других значимых взрослых.
Мы собираем информацию об истории болезни наших клиентов, чтобы сформировать концептуализацию случая – нарратив, который помогает понять характер преобладающих симптомов и сильных сторон личности клиента в контексте социального и культурного аспекта. Однако клиническое интервью должно проводиться в таком темпе, который не приводит клиента в смятение, поскольку поспешность в процессе сессии может ослабить его желание продолжать терапию. Нередко в работе с клиентами, страдающими комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, приходится ждать терпеливо и деликатно, пока клиенты почувствуют себя достаточно безопасно, чтобы суметь поделиться своей болью. Случается, что некоторые клиенты предоставляют связное повествование о пережитом прошлом, но при К-ПТСР такое встречается редко. Чаще всего нам приходится прислушиваться к подсказкам, собирать фрагментарные воспоминания, рассказы о провоцирующих ситуациях или обращать внимание на тревожные симптомы, чтобы составить представление о минувших событиях. Более того, клиенты бывают не в состоянии говорить о своем стрессовом переживании как о «симптоме», потому что связанный с ним набор чувств и поведение глубоко укоренились и сплелись с их личностью. Часто от них можно услышать следующий вывод о себе: «Просто такой уж я человек».
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=71208886?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Примечания
1
Примечание научного редактора.
Ариэль Шварц
Блуждающий нерв. Революционный тренд в медицине
В своем практическом руководстве по работе с комплексным посттравматическим расстройством доктор Ариэль Шварц, клинический психолог и специалист по К-ПТСР, излагает разностороннюю методику терапии случаев К-ПТСР. Изложенная в форме понятных терапевтических упражнений-опросников, теоретических обоснований и случаев из практики, методика доктора Шварц станет полезным инструментом в арсенале разных специалистов, работающих с психотравмами: от психологов до психиатров. Различные подходы призваны переключить внимание пациента с внутренних переживаний и ретроспективы на ощущения собственного тела и его возможностей на настоящий момент.
Книга затрагивает следующие аспекты работы с «телесностью»:
– реляционная терапия (взаимное или совместное регулирование эмоций);
– терапия субличностей;
– когнитивно-поведенческая терапия;
– ДПДГ-терапия;
– а также основы поливагальной теории, психосоматических практик и комплиментарной медицины.
Ариэль Шварц
Связь «разум-тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравмы
Посвящается
Всем стойким духом, кто справился с неподъемной тяжестью психотравмы. Врачам, которые сопереживают тем, кого жизнь проверяет на прочность. Пусть эта книга поможет всем, кто решительно встал на путь трансформации, яснее увидеть во мраке дорогу из страданий к новым возможностям.
The Complex PTSD Treatment Manual
Arielle Schwartz, PhD
The Complex PTSD Treatment Manual Copyright © 2021 Arielle Schwartz
This edition published by arrangement with Susan Schulman Literary Agency
All rights reserved.
© Усачева А., перевод на русский язык, 2024
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024
* * *
Коллеги!
В книге встречается термин «телесная осознанность». Эту формулировку предлагаю считать калькой с английского и при каждом подходящем случае избегать такого обозначения. Вместо этого спешу напомнить, что у Журавлева-младшего и Тхостова уже давно, много лет назад вышла прекрасная книга «Психосемиотика телесности».
Это правильный термин. Его можно использовать как полностью, так и по частям (телесность – это и есть любые проявления тела в системах объект/субъект/пространство/знак, семиотика/невербальное).
Также обращаю ваше внимание на то, что в книге мы не делаем разницы между психологом-консультантом (у которого клиенты), и группой настоящих специалистов – это психолог клинический, психотерапевт и психиатр (у которых пациенты).[1 - Примечание научного редактора.]
Отзывы на книгу «Руководство по лечению комплексного ПТСР»
Ариэль Шварц разработала практическое руководство по методам лечения ПТСР специально для практикующих специалистов! Буквально на каждой странице она объединяет новейшие теории с клинической практикой. Любая из рекомендаций в этой книге самодостаточна и может использоваться в терапии независимо от квалификации и подхода к лечению.
Янина Фишер, PhD, автор Transforming the Living Legacy of Trauma («Трансформация наследственной психотравмы»)
Книга доктора Шварц окажет неоценимую помощь и клиентам, и специалистам, работающим с тяжелым травматическим опытом… Она очень легко читается и написана доступным языком. Во время чтения создается впечатление, что ты ведешь личную беседу с доктором Шварц. На разноплановых примерах автор демонстрирует эффективность методов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), психосоматических практик и ДПДГ-методики (десенсибилизация и переработка движением глаз) относительно цикла диагностики, разработки и контроля лечения. Кроме того, в книге приводятся записи, сделанные во время сессий, как наглядная демонстрация максимальной отдачи от разных терапевтических приемов. Эта книга внесла огромный вклад в изучение лучших методов лечения комплексного ПТСР и диссоциативного расстройства идентичности.
Джим Найп, PhD, автор «EMDR. Полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации» (М.: Научный мир, 2020)
Ариэль Шварц снова подарила специалистам компиляцию прикладных восстановительных практик, применив свою поразительную способность излагать сложные неврологические концепции простым и понятным языком. Меня особенно восхитило, с какой чуткостью и человечностью она подходит к терапии субличностей при диссоциациях.
Это потрясающее базовое руководство по ведению сложных психотравм, которое я с удовольствием буду рекомендовать своим студентам.
доктор Джейми Марич, Институт креативной осознанности, автор EMDR Made Simple, Trauma Made Simple («Просто о ДПДГ-терапии и психотравме»)
Доктор Ариэль Шварц снова нас порадовала. Она детально описала все существующие причины комплексного ПТСР (К-ПТСР) и объяснила, как эти состояния проявляются в поведении человека и как можно подступиться к терапии. Эта книга незаменима для наблюдающих клиентов с комплексными психотравмами. Изложенные здесь основы помогут прийти к выздоровлению быстрее и легче.
Энни Брук, PhD, основатель Института Брук, автор Birth’s Hidden Legacy («Скрытое наследие рождения»)
Ариэль Шварц создала прикладную интеграцию наилучших подходов, которые сегодня может предложить стремительно развивающаяся наука о коррекции комплексного ПТСР. Это практическое руководство окажется очень полезным для начинающих специалистов, а состоявшимся профессионалам напомнит об основах мастерства. Браво!
Уилл Ван Дервир, MD, соучредитель Института интегративной психиатрии
Книга «Руководство по лечению комплексного ПТСР» должна оказаться в руках у каждого врача, который имеет дело с подобными травмами. В этом руководстве доктору Ариэль Шварц удалось искусно объединить компоненты нескольких научно подтвержденных терапевтических подходов к терапии комплексных психотравм. Она обеспечила практикующих специалистов набором инструментов и действенных методик, которые помогают клиентам лучше управлять эмоциями и межличностной сонастройкой, пережить травмирующие события и, в конце концов, вернуть смысл жизни. Сопереживание, научные методики и клиент-центрированный подход доктора Шварц к лечению К-ПТСР выделяет ее среди других специалистов в области лечения психотравм.
Дженнифер Суитон, PsyD, автор The Train Your Brain Card Deck («Колода карт для тренировки ума») и «Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии» (М.: Бомбора, 2023)
Книга «Руководство по лечению комплексного ПТСР» пригодится каждому специалисту, который работает с психотравмами, К-ПТСР и психосоматическими аспектами. Особенно она понравится практикам интегративной медицины. Академическая строгость изложения научных фактов умело разбавляется практическими рекомендациями и полезными упражнениями, чем читатель, вне всякого сомнения, останется доволен. Книга одинаково ценна и в качестве инструмента личностной трансформации, и в качестве учебного пособия. Доктор Шварц приглашает читателя повернуть на путь исцеления, рассказывая о различных методиках работы с психотравмами, чутко и деликатно разъясняя их суть в доступной манере. Потребности в психологической поддержке, возникающие у клиентов в современном мире, в том числе после пережитой пандемии, поражают разнообразием, поэтому эта книга станет надежным спутником каждого специалиста на долгие годы. Настоятельно рекомендую!
Айлин Наоми Раск, специалист интегративного лечения психотравм, ведущий нейропсихолог программы «Здоровый мозг» в клинике Brain & Behavior Clinic
Об авторе
Ариэль Шварц – доктор наук, клинический психолог, сертифицированный специалист II уровня по лечению комплексного посттравматического стрессового расстройства (К-ПТСР), консультант по методике EMDR (ДПДГ – десенсибилизация и переработка движениями глаз).
Ведет прием в городе Боулдер в штате Колорадо. Автор книги The Post-Traumatic Growth Guidebook («Руководство по посттравматическому росту»), также на русский язык переведены две ее книги: «ДПДГ и психология телесности» и «Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства. Практическое руководство» (Диалектика).
Благодарности
Любая книга – это продукт коллективного труда. Я благодарна за поддержку, которую мне оказывает любимая семья. Спасибо мужу Брюсу Файстнеру за доверие к моему проекту и за то, что предоставил мне достаточно времени, чтобы воплотить его в жизнь. Спасибо моим детям, Элиане и Иэну, за то, что вы вдохновляете своим весельем и наполняете мой мир светом. Спасибо Кэролин Шварц и Виктору Голдману за веру в меня и за то, что на вас всегда можно положиться. Вы показали мне, каково это, когда тебя любят и принимают таким, какой ты есть.
Я рассматриваю книгу как наследие, как значимый вклад в мир, который остается жить после нас. На этих страницах я собрала лучшее из своих знаний и опыта работы психологом и специалистом по лечению психологических травм. На нее меня вдохновили результаты, к которым я пришла после долгих лет личностного роста и обучения. Я благодарна мудрым учителям, авторам и целителям, чьи работы повлияли на теории и практики, которые легли в основу этой книги. Больше всего я благодарна Бетти Кэннон, чья неустанная дружеская опека сформировала мой личный и профессиональный мир, как никакая другая. Спасибо коллеге и другу Барб Майбергер за энтузиазм, с которым она поддержала дальнейшую работу над книгами. Благодаря многолетнему опыту совместного преподавания мы смогли разработать комплексную учебную программу, которая добавила целесообразности терапии субличностей в телесно-ориентированном подходе (ТОП) и EMDR-терапии. Я благодарна Джиму Найпу за то, что он предоставил мне консультацию по EMDR-методикам и поделился мудростью, накопленной за многие годы оказания помощи людям с К-ПТСР.
У истоков моей карьеры в психосоматике стояли Кристин Колдуэлл и Сьюзан Апошьян. Вы не только стали для меня первыми учителями телесно-ориентированной психотерапии в Университете Наропы, но и помогли увидеть себя в качестве преподавателя этого направления. Кроме того, моя книга опирается на фундамент из работ влиятельных исследователей проблем психосоматики. Среди них Дэниел Сигел, Пэт Огден, Кекуни Минтон, Янина Фишер, Бонни Баденох, Кэти Стил, Бессел ван дер Колк, Стивен Поргес, Аллан Шоре, Деб Дана, Бабетт Ротшильд, Франсин Шапиро, Робин Шапиро, Ричард Шварц, Джон Кабат-Зинн, Юджин Гендлин, Виктор Франкл и Ролло Мэй. Ваши книги и учения – это богатство, которое сформировало меня и мои методы.
Выражаю глубокую признательность всей команде PESI Publishing. Работать с вами – большая честь для меня! Спасибо Карсин Морс, Дженессе Джексон и Кейт Сэмпл. Как чуткие акушерки, вы помогли этой книге появиться на свет. Я чувствовала вашу поддержку на протяжение всего развития проекта.
Я искренне благодарна своим клиентам. Спасибо, что доверяете мне самое сокровенное. Вы прекрасные учителя, которые помогли мне вырасти как личности. Наконец, я благодарна всем практикующим специалистам, которые позволили мне стать их наставником и учителем. Ваше стремление служить людям и желание достичь совершенства в лечении психотравм вдохновляет меня каждый день. И эта книга тому доказательство.
Введение
Многие специалисты по психическому здоровью обучены лечению единичных травматических событий и диагностике посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Однако чаще всего наши клиенты приходят на терапию с большим опытом пребывания в условиях длительных и повторяющихся травматических ситуаций, которые начались в детстве и продолжаются во взрослой жизни, сопровождаясь целым рядом личных, семейных, общественных или культурных потерь. Этим характеризуется комплексное ПТСР (К-ПТСР) – термин, который описывает заболевание, сформировавшееся из-за последствий повторной или хронической травматизации. В некоторых случаях травмы психики такого рода начинаются в раннем детстве, когда человек переживает повторяющееся жестокое обращение или глубокое пренебрежение, но также К-ПТСР может развиться в результате постоянного социального давления, например, расовой неприязни, жизни в бедности или последствий вынужденного взросления в разрушенной войной стране.
Клиенты с К-ПТСР испытывают глубочайшие страдания и формируют свое самоощущение вокруг такого понятия, как выживание. Зачастую они описывают свою душевную боль следующим образом.
• «В детстве меня подвергали физическому насилию. Теперь у меня хронические проблемы со здоровьем и постоянные боли. Иногда мне хочется заснуть и не проснуться».
• «Дома я никогда не чувствовал себя в безопасности. На моих глазах отец что ни день избивал мать. Мое первое воспоминание в жизни о том, как отец пытается придушить ее. Тогда мне было всего три года, но забота о маме уже лежала на моих плечах».
• «С детства я привык постоянно испытывать страх и возмущение. Я не могу спокойно водить машину или ходить в магазин – все потому, что я черный. Мне приходится постоянно быть настороже, затравленно озираться по сторонам. Я понятия не имею, что значит чувствовать себя в безопасности».
• «Мои родители пережили Холокост. Я хорошо запомнил пустоту и страх в их глазах. Они потеряли все. Теперь и я чувствую себя потерянным. Иногда мне кажется, что я растворяюсь в воздухе».
• «Я росла в секте, где меня регулярно подвергали сексуальному насилию. Я смогла выжить только благодаря тому, что притворялась рьяной последовательницей господствовавшего там культа. Теперь я не знаю, где истина, кому можно доверять, и кто я вообще такая».
• «У меня было «прекрасное» детство, но на самом деле никому не хотелось тратить время на общение со мной по душам. Теперь я чувствую себя бесконечно одиноким в целом мире».
• «Все детство я боялся, что меня убьют. Теперь я вырос и потерял свою родину навсегда. Я беженец. Я не смогу вернуться домой и увидеть родных, которых оставил там. Я каждый день тревожусь за них».
Как правило, у клиентов с комплексной травмой терапия затягивается на годы. Иногда этот процесс вызывает у травмированных людей опасения, потому что предыдущие специалисты их не понимали, ставили некорректные диагнозы или возлагали на них вину за симптомы. Они посещают врача неохотно, прикрываясь искусными защитными средствами и телесным напряжением как щитом от затаившихся внутри ужаса, беспомощности и стыда. Некоторые из них научились легко ступать по краю бездны, наполненной неизбывным страданием. Они плохо спят по ночам, потому что готовы в любую минуту среагировать на угрозу, и для собственной защиты полагаются на примитивный инстинкт выживания. Другие полностью обрывают связь со своим телом и эмоциями. Благодаря этим защитным приемам в прошлом большинству клиентов с К-ПТСР удалось сохранить себе жизнь, и они не станут с легкостью сбрасывать с себя такую надежную броню.
Клиенты, которые пережили повторяющиеся травмирующие эпизоды, хорошо поднаторели в самозащите, а потому мгновенно улавливают неискренний и неестественный подход в терапии. Задача врача – сперва заслужить их доверие, а это бывает довольно нелегко, особенно если в прошлых отношениях травмированные люди пережили предательство. Тем не менее, если выполнять свою работу как положено, терапевту удастся прикоснуться к сакральному пространству клиента, стать свидетелем его душевных мук и деликатно залечить эти травмы.
Эта книга предлагает взглянуть на таких клиентов по-новому и увидеть в них неисчерпаемый запас внутренней силы. Они не «сломлены», а просто чувствуют боль и испытывают высокую потребность в эмпатии и сопереживании. Эмпатия отражает способность проникаться чувствами другого человека и вставать на его место. А неравнодушие связано с желанием быть полезным и избавить другого от страданий. Подход к лечению, предложенный в этой книге, поможет вам стать надежным спутником клиента, который разделит все тяготы на пути к исцелению доверившейся вам человеческой души. Сердце и душа, наука и искусство в терапии всегда идут рука об руку. Я надеюсь, что мое пошаговое руководство поможет вам попасть в то место, где встречаются интуиция и научно обоснованные методы лечения, чтобы искренне погрузиться в процесс межличностной трансформации. Мой подход поможет не только вашим клиентам, но позволит и специалисту вырасти над собой и измениться. Нередко бывает так, что выбор профессии, связанной с коррекцией психики, основан на собственных травмах. Многим приходилось проходить собственный путь к исцелению, потому что в детстве или на любом другом отрезке жизни мы тоже сталкивались с травмирующими событиями. Без проработки накопленные травмы мешают оказывать квалифицированную помощь клиентам. Но если острые моменты прожиты надлежащим образом, подобный жизненный опыт ложится в основу создания среды сопереживания, что мы и предлагаем своим клиентам.
В книге освещаются комплексные стратегии, различные психосоматические практики – все, что помогает эффективнее взаимодействовать с клиентами, переживающими хронические и рецидивирующие травмирующие эпизоды. Эти стратегии опираются на методы коррекции травм с учетом естественной резилентности психики (способность к восстановлению), ориентируясь на жизнестойкость и сильные стороны личности. Резилентность в таких случаях выступает как прирожденная способность человека исцеляться от травмы при наличии достаточных ресурсов и поддержки. А жизнестойкость говорит о внутреннем стремлении каждого человека к возвращению утраченной целостности за счет собственных и внешних ресурсов, поддержки. На этих страницах я собрала практики, которые сформировались из элементов реляционной терапии, психосоматических практик, когнитивно-поведенческой (КПТ) и терапии субличностей, EMDR-методик (ДПДГ), психосоматических подходов, а также комплементарной и альтернативной медицины. Книга представляет собой пошаговое руководство для лечения психотравм, объединяющее в себе ключевые особенности всех перечисленных методов лечения. Однако если какие-либо из перечисленных методов не входят в сферу вашей профессиональной компетенции, предварительно рекомендуется пройти полноценную подготовку или получить консультацию у практикующего специалиста.
Глава 1. Сперва мы определим, чем отличается К-ПТСР от традиционного ПТСР и других диагнозов, таких как расстройства настроения, личностное, тревожное или диссоциативное расстройство. Также в этой главе мы рассмотрим этиологию К-ПТСР, уделяя особое внимание социокультурному аспекту. Например, при устойчивой социальной замкнутости, которая возникла на почве дискриминации по признаку расы, этнического происхождения, пола, гендера, вероисповедания, возраста или физического здоровья, я оцениваю степень влияния детских переживаний клиента. Также в этой главе мы уделим внимание постановке диагноза, оценке симптомов, а также научимся закладывать основу безопасной среды.
Глава 2 разъясняет теорию комплексного телесно-ориентированного подхода (ТОП) – восстановление через психосоматические методики, – а также освещает научные исследования на эту тему (Wampold, 2015) с поэтапными рекомендациями по лечению К-ПТСР (Courtois & Ford, 2009; Herman, 1997; Schwartz, 2016) и нейрофизиологии восстановления после травм (van der Kolk, 2014). Я привожу примеры, почему традиционный подход к коррекции ПТСР, который целенаправленно работает с воспоминаниями о травмирующем эпизоде, может привести к неприятным последствиям при работе с К-ПТСР, и предлагаю модифицировать план лечения.
Глава 3. Здесь мы поговорим о влиянии хронического травматического стресса на нервную систему через призму поливагальной теории (Porges, 2011). Так как К-ПТСР ассоциируют с нарушением регуляции вегетативной нервной системы (ВНС), представленные в этой главе практики прежде всего затронут латентные симптомы гипер- и гиповозбудимости. Также освещаемые методики нацелены на укрепление фактора социальной вовлеченности, который призван усилить ощущение безопасности и привязанности.
Глава 4. Мы поговорим о важной роли взаимодействий в процессе коррекции комплексной травмы. Основным показателем существенных изменений психики у клиента с К-ПТСР служит качество терапевтического альянса (Pearlman & Courtois, 2005). Кроме того, сорегуляция выступает как катализатор в формировании навыка саморегуляции (Schore, 2019). Это означает, что погружение в атмосферу, где другой человек полностью понимает и безусловно принимает тебя, раскрывает в нас возможность дарить другим любовь и сопереживание. По этой причине психотерапевту необходимо изначально проработать собственные болезненные переживания, связанные с отношениями и привязанностью, так как оставшиеся без должного внимания травмы помешают продуктивной работе с клиентом. Практики сорегуляции из этой главы помогут практикующим специалистам исследовать динамику терапевтического альянса, вызывающего дискомфорт, тревожность или неуверенность в себе.
Глава 5 подчеркивается важность распознавания телесности, соматических проявлений, необходимости концентрации на физических ощущениях – тех, которые помогают терапевту и клиенту удерживаться в настоящем моменте. По аналогии с прошлой главой, данные упражнения предназначены не только для помощи клиентам, они необходимы и врачам для познания собственной телесности. Работа с сознанием через эмбодимент (работа для тела) помогает согласовать вербальные и невербальные коммуникации, что делает терапевта в глазах клиента более достойным доверия. Отталкиваясь от этого фундамента, мы можем направить клиента к развитию самоконтроля, который поможет им стать толерантнее к болезненным переживаниям и сопутствующим соматическим ощущениям.
Глава 6. В этой главе мы научимся применять терапию субличностей для лечения К-ПТСР с акцентом на симптомы диссоциации. Вы узнаете, как работать с интегративной, комплексной моделью терапии субличностей, в рамках которой вы познакомите клиента с ее основными аспектами: определить свои «я» и глубже их осознать, зафиксировать взрослое «я», отличить его от прочих, найти союзников для работы с той или иной стороной себя и восполнить недостающий опыт. Предложенные в этой главе практики предназначены для развития сопереживания, чтобы клиенту было легче обратиться внутрь себя, к болезненному опыту и бережно с ним взаимодействовать.
Глава 7 освещает взаимосвязь тела и коррекции травм в процессе коррекции с позиции психосоматики. У многих клиентов с К-ПТСР процесс развития телесности сперва сопряжен с дискомфортом, поскольку им трудно находиться здесь и сейчас со своими ощущениями либо из-за поглощающих сильных эмоций, либо, наоборот, из-за ступора и отстраненности. В соответствии с фазовым подходом к терапии психосоматическая ее часть предлагает ресурсы, из которых клиент может черпать ощущение безопасности и проживать его на физическом уровне. При наличии этих ресурсов распознавание собственной телесной семиотики подведет клиента к осознанию собственных возможностей, которые помогут ему справиться с травмами прошлого и увереннее контролировать настоящее.
Глава 8 мы сконцентрируемся на проработке воспоминаний через призму когнитивно-поведенческой и ДПДГ-терапии. В течение такого процесса необходимо умышленно вызывать воспоминание о травмирующем событии в доверительной и безопасной обстановке. Работая подобным образом, мы даем клиенту возможность лицом к лицу столкнуться с прошлым и одновременно встраиваем в это взаимодействие новую, позитивную информацию, которая снижает ощущение тревоги, сопровождающее воспоминание о травмирующей ситуации. Применительно к клиентам с К-ПТСР и симптомами диссоциации эта модель способствует привлечению позитивных ресурсов, осознанию травмирующих событий с применением когнитивной переоценки, двойной фокусировки и безопасной переработки болезненных воспоминаний.
Глава 9. Здесь мы узнаем о включении комплементарной или альтернативной медицины в процесс лечения психологической травмы. Сюда относится работа с телом, нутритивная терапия, иглорефлексотерапия и йога. В этой главе мы рассмотрим преимущества формирования команды интегративной медицины вокруг клиента, которая будет работать над последствиями травмы как на психическом, так и на физическом уровне. Оздоровительные практики из этой главы помогут вам и вашим клиентам поставить цель укрепить здоровье, устранить препятствия, которые не дают им регулярно заниматься физическими упражнениями, правильно питаться и сделать техники релаксации частью своей жизни. Кроме того, вы познакомитесь с некоторыми приемами йоги, которые сможете включить в психотерапию.
Глава 10. И, наконец, мы сконцентрируемся на завершающем этапе психологической реабилитации и поможем клиентам проработать застоявшийся внутри гнев, обиду и печаль, чтобы на их место пришла надежда на будущее. В заключительной главе мы рассмотрим такие темы, как смысл, резистентность и посттравматический рост.
Теперь, когда вы знаете, чего ожидать от этой книги, я предлагаю вам взять небольшую паузу и обдумать привычный процесс работы с клиентами. Нужна смелость, чтобы решиться на работу с людьми, пережившими травму. Находиться в этом пространстве – значит прикоснуться к человеческим страданиям, а такое взаимодействие зачастую предполагает противостояние собственным страхам и работу с собственными недолеченными душевными ранами. Консультирование травмированной личности дается нелегко, и крайне важно научиться ступать по этой нетвердой почве так, чтобы не чувствовать опосредованное влияние травмы на самих себя. После терапии вполне естественно становиться сильнее и выносливее вместе со своим клиентом.
Я допускаю, что у вас, как и у других психотерапевтов, бывали случаи, когда с одним из клиентов вы будто заходили в тупик. Казалось, что как бы вы ни старались, его состояние не меняется. Такие ситуации подрывают веру в собственные силы, однако они довольно типичны при работе с личностями, пережившими повторяющиеся травматические эпизоды, тяжелые травмы в межличностных отношениях или предательство. В такие моменты полезно иметь под рукой надежные ресурсы, которые смогут поддержать и помочь осмыслить возникшую перед вами трудную задачу. Вероятно, у вас был и такой опыт, когда вы с супервизором разбирали зашедшую в тупик ситуацию и благодаря этому меняли точку зрения на проблему, отыскивая новые способы помочь клиентам выбраться из безвыходного положения. Конечно, эта книга не заменит супервизора, но я надеюсь, что рекомендации, которые предложены на ее страницах, станут для вас надежной опорой, пока вы сопровождаете клиента на пути к его травмирующему прошлому.
В книге вы найдете психологические практики, упражнения на рефлексию и клинические рекомендации, которые мы предлагаем включать в свою работу. Кроме того, необходимые материалы можно скачать по ссылке www.pesi.com/cptsd.
1. О психологической травме и комплексном ПТСР
Рано или поздно в жизни каждого человека наступает момент, когда приходится сталкиваться с трудностями и невзгодами. Проживание травматических событий – это неотъемлемая часть человеческого опыта. Доказано, что почти девяносто процентов людей на протяжении жизни столкнутся как минимум с одним травматическим эпизодом, но большинству суждено пережить несколько таких событий (Kilpatrick et al., 2013). Разумеется, не у всех, кто пережил травму, развивается ПТСР. Многие люди демонстрируют удивительную стойкость в тяжелые времена. Тем не менее в основном способность вернуться в норму после пережитого несчастья зависит от поддержки в достаточном объеме, которая исходит от любящей семьи или доброжелательного члена общества, который беспокоится о нашем благополучии (Matheson, 2016). Например, дети более стойко переносят длительный стресс, связанный с жизнью в нищете, если в их жизни присутствует хотя бы один неравнодушный и заботливый взрослый (Haggerty et al., 1996). Возможность с кем-то поговорить по душам помогает нам проанализировать свои мысли и ощущения относительно травматического опыта, а также убедиться в собственной важности.
В противном случае, когда рядом с пострадавшим нет человека, способного с эмпатией и пониманием отнестись к его внутреннему миру, у него в разы повышается риск развития ПТСР. Например, если дети растут в обществе незаинтересованного и эмоционально отстраненного значимого взрослого, они не могут удовлетворить свои потребности в принятии, любви и понимании. Кроме того, дети, которые постоянно подвергаются насилию без возможности спастись от этого опыта, длительное время находятся в состоянии страха и беспомощности. Опыт раннего детства может привести к состоянию выученной беспомощности и неверия в собственные силы, которые не покидают личность и во взрослой жизни. Тогда приобретенный опыт подкрепляется уверенностью в том, что никакие действия не возымеют эффекта на события их жизни.
Вдобавок к детским переживаниям, которые дают толчок развитию К-ПТСР, некоторые люди получают рецидивы травм и когда взрослеют. Например, становятся жертвами домашнего насилия, длительное время находятся в плену, сталкиваются с расизмом или переживают психологическую травму беженца. Давайте, например, рассмотрим случай женщины, которая страдает от манипулятивного поведения и вербального насилия со стороны мужа. Она боится уйти от него, потому что находится в финансовой зависимости или не может в одиночку обеспечить безопасность детям, поэтому она учится справляться с исходящей от мужа угрозой день за днем, в итоге распространяя страх и недоверие к мужу далее, на всех мужчин вообще. Или возьмем мужчину, американца арабского происхождения, который после трагедии 9/11 годами был мишенью для издевок и привык бояться за свою жизнь из-за цвета кожи. Он не знает, кому может довериться и не чувствует себя дома в своей стране, несмотря на тот факт, что он родился на территории Соединенных Штатов Америки и другой родины у него нет. Повторюсь: риск развития К-ПТСР серьезно возрастает, когда у человека нет возможности избежать травмы и нет доступа к системам внешней поддержки.
В этой главе я расскажу о симптомах острого посттравматического стресса, ПТСР, вызванного разовой травмой, и К-ПТСР. Также остановлюсь на различии в диагнозах между К-ПТСР и другими расстройствами, учитывая, что эти и другие состояния бывают коморбидными. Кроме того, я расскажу о том, как создать концептуализацию клинической картины с учетом социальных и культурных факторов. Поскольку создание чувства безопасности имеет первостепенное значение для работы с травмой, в этой главе вы найдете две полезные практики, направленные на создание безопасной среды во взаимоотношениях. Они познакомят вашего клиента с концепцией «окна толерантности». Эти практики помогут расположить клиента к сотрудничеству с вами на протяжении терапии. Наконец, психотерапевты, специализирующиеся на лечении комплексных травм, смогут оценить, какое влияние способна оказывать эта работа на их собственное психическое, эмоциональное и физическое здоровье. В этой главе я освобождаю пространство для саморефлексии, которая поможет найти ресурсы для поддержки клиентов в моменты беспомощности, отчаяния, неуверенности, разочарования и переживания горечи утраты.
Острая стрессовая реакция
Сокращенно ОСР – это психологический и физиологический ответ, возникающий после травмирующего события. Во время и после чрезвычайных ситуаций большинство людей испытывают чувство растерянности, печали, страха, тревоги, паники, раздражительности, возбуждения, гнева и отчаяния. Кроме того, часто возникают физические симптомы, в том числе учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, тошнота или головокружение. Такие реакции могут длиться неделями, и такие симптомы уже вызывают достаточно беспокойств. Также перед терапевтом возникает опасность усугубить проблему, если присоединить собственные опасения к страхам клиента по поводу его эмоций или ощущений. Поэтому важно успокоить клиента и объяснить, что эти симптомы нормальны и ожидаемы.
В последнем пересмотре МКБ (11 версия 2018 года) ВОЗ описала такое состояние, как ПТСР вместо острой стрессовой реакции в МЕБ-10, а также симптомокомплекс перенесен из раздела патологий в класс факторов, влияющих на состояние здоровья.
Это подчеркивает преходящую природу переживания эмоционального потрясения после любого острого стрессового или травматического события.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Хотя острая реакция на стресс считается нормой, иногда физические и психологические последствия травмы могут разрастись в симптомокомплекс, сохраняясь в течение длительного времени. Как правило, это происходит, если событие ставит под угрозу выживание личности и подавляет ее способность справляться с трудностями. В этом случае травматический опыт может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Симптомы ПТСР делятся на три категории: повторное переживание, избегание и постоянное ощущение текущей угрозы (повышенная возбудимость). Повторные переживания навязчивых симптомов – они также называются инвазии или навязчивости – лишают клиентов способности чувствовать себя в безопасности и не дают расслабиться. Травматические события не просто напоминают о себе, они проживаются заново, словно ситуация все еще длится. Иногда эти симптомы проявляются в виде ярких образов, кошмаров или флешбэков, сопровождаясь сильными эмоциями и тревожными ощущениями. В других случаях симптомы повторного переживания связаны с превербальными событиями раннего детства, для которых не существует четких образов или воспоминаний. В сессиях клиенты могут сообщать, что их захлестывают эмоции и ощущения, причины которых неизвестны, также у них могут проявляться соматические симптомы, такие как хроническая боль и маркеры болезни, обостряющиеся во время стресса.
Симптомы избегания можно описать как определенные действия личности, которые предпринимаются, чтобы изолировать все, что напоминает о пережитой травме. Например, клиенты могут избегать некоторых ситуаций, мест, занятий или людей, которые ассоциируются у них с травматическим событием. Кроме того, они вытесняют напоминания о травме, идущие изнутри, в том числе мысли, воспоминания, эмоции и ощущения. Они даже могут отрицать тот факт, что в прошлом имели место определенные неприятные события, подавлять свои чувства или преуменьшать значимость перенесенной боли. В некоторых случаях пострадавшие обращаются к запрещенным веществам, «заедают» тревогу или слишком много тренируются, чтобы отгородиться от своей боли. Наряду с этими вариантами поведения в качестве избегающих симптомов могут выступать такие сравнительно безобидные и общепринятые занятия, как хроническая занятость, трудоголизм, длительное экранное время или гиперсомния.
Третья категория симптомов выражается в постоянном ощущении нависшей угрозы: пострадавшие сильно напуганы и демонстрируют избыточную бдительность. Человеку кажется, что он должен постоянно «быть начеку» и крайне чутко воспринимать перемены в окружающей обстановке. Они мгновенно улавливают язык тела других людей, считывают выражение лица и интонации. Кроме того, они вырабатывают специальные привычки, которые помогают им справляться с пережитыми событиями, например, войдя в кабинет, стараются расположиться ближе к выходу и/или постоянно смотрят на часы.
Кроме того, в диагностике ПТСР существует диссоциативный подтип. В отличие от традиционной диагностики, где уделяется внимание повышенной возбудимости, диссоциативный ПТСР сопровождается симптомами гиповозбудимости, диссоциацией, эмоциональной заторможенностью, деперсонализацией и дереализацией. В этом случае клиенты рассказывают, что временами теряют связь со своим телом, чувствуют, как будто оно не настоящее или окружающий мир не имеет ничего общего с реальностью. Они жалуются, что живут словно в дымке или в тумане, появление которого не обусловлено приемом лекарственных препаратов.
В отличие от сверхнастороженных личностей, клиенты с диссоциативными симптомами недостаточно реагируют на опасные ситуации или вовсе «замирают». В результате такого ступора они не предпринимают никаких действий для своей защиты, что может привести к повторной травматизации. Например, клиент не улавливает предупреждающих сигналов, которые возникают в момент угрозы, или сигналов об опасности, исходящей от романтического партнера. В итоге клиент попадает в группу риска жертв сексуального насилия или на долгое время «застревает» в абьюзивных отношениях. Более того, клиент с диссоциативными симптомами нередко с большим трудом может припомнить подробности травматических событий прошлого. В некоторых случаях внутри у таких людей формируется сложная система, где одни части сознания хранят воспоминания и эмоции, связанные с травматическим эпизодом, а другие используются для изоляции болезненных переживаний.
В целом, согласно общей тенденции, ПТСР диагностируется редко (da Silva et al., 2018). О наличии ПТСР узнают примерно от 8 до 10 процентов людей, если они обращаются за психологической помощью. По мнению же ученых, число людей, живущих с этим диагнозом, примерно на 15 процентов больше (Lewis et al., 2018). Как доказывают исследования, бо?льшая часть невыявленных ПТСР приходится на клиентов, которые получают лечение от других (не связанных с ПТСР) заболеваний. Это связано с тем, что врачи не заносят в документы информацию о пережитых клиентами травмах (Zammit et al., 2018). Вдобавок среди значительного числа клиентов распространен субклинический («подпороговый») ПТСР, который не полностью соответствует диагностическим требованиям данного расстройства. Тем не менее такие клиенты жалуются на нарушение социального или профессионального функционирования в результате психологической травмы и нуждаются в лечении симптомов для облегчения своего состояния (Franklin et al., 2018). Неудивительно, что распространенность ПТСР наиболее высока среди латиноамериканцев, афроамериканцев и американских индейцев, учитывая исторически обусловленный расизм и дискриминацию как в Соединенных Штатах Америки, так и по всему миру (APA, 2013).
К-ПТСР
В отличие от ПТСР, вызванного разовой травмой, К-ПТСР развивается в результате повторяющегося или постоянного нахождения в чрезвычайно опасной ситуации, из которой нет возможности выбраться. К-ПТСР отличается большей продолжительностью и высокой интенсивностью травматического стресса. К ситуациям, которые влекут за собой комплексную травматизацию, относятся пытки, длительное пребывание в условиях домашнего насилия, рабство, хроническая дискриминация, геноцид, неослабевающие страдания, которые испытывают беженцы, разлученные с семьей и родиной. Кроме того, К-ПТСР может появиться в результате травмы, полученной в ходе развития и становления личности. К таким травмам относится пережитое в детстве сексуальное насилие, физическое насилие, безнадзорность, домашнее насилие, взросление с родителем, который не лечил свое бесконтрольно протекающее психическое заболевание, злоупотреблял алкоголем и другими веществами.
Кроме того, дети с нарушениями обучаемости подвергаются большему риску жестокого обращения, что может повысить вероятность развития ПТСР. Например, в одном из исследований удалось выявить сильную корреляцию между дислексией и физическим насилием, причем 35 % людей сообщили о насилии, перенесенном в возрасте до 18 лет (Fuller-Thompson & Hooper, 2014). Есть предположение, что эта корреляция носит двунаправленный характер: родители, которых раздражают когнитивные различия или импульсивность ребенка, начинают жестоко обращаться с ним, и в результате хронического стресса в домашней обстановке у детей повышается риск возникновения проблем с обучением. Таким образом, можно говорить о замкнутом круге, в котором родители и дети реагируют друг на друга с усугубленной динамикой взаимной дисрегуляции.
Момент получения травмы в процессе развития и становления личности, судя по всему, тоже имеет значение. Дети проходят через ключевые периоды роста, во время которых они более восприимчивы к воздействию травмы. Один из таких периодов приходится на первые три года жизни, когда младенцы и дети ясельного возраста находятся на стадии развития привязанности. Когда мир младенца выглядит пугающим, непредсказуемым, угрожающим или не предлагает помощи и заботы, он не может сформировать надежную привязанность к значимому взрослому. В будущем этот шаткий фундамент может помешать малышу развить чувство собственного достоинства или создать значимые, здоровые отношения во взрослой жизни. Кроме того, подростки очень уязвимы для травм отношений из-за непредсказуемых физиологических изменений, сопровождающих этот период развития, и психологических задач, которые ставит процесс формирования идентичности.
Интенсивность и воздействие травмирующих событий усиливаются, когда накладывается дополнительный слой предательства (Courtois & Ford, 2009). Травма предательства возникает, когда жертву обвиняют в случившемся, когда другие вступают в союз с обидчиком или когда другие не могут защитить ее. Например, травма предательства может наступить в случае сексуального насилия в детстве, когда родитель говорит ребенку, что он сам виноват в этом, потому что был «слишком красивым» или вел себя «вызывающе». Предательство усугубляется, если другой родитель вступает в союз с насильником, веря ему вместо того, чтобы защищать ребенка. Травма предательства может также существовать в расовом или культурном контексте, когда страна и правительство не обеспечивают человеку безопасное убежище или не защищают его. Предательство предполагает бо?льшую склонность к диссоциативным симптомам.
В некоторых случаях клиенты испытывают постоянный стресс в нынешней жизни в дополнение к пережитой травме. У таких личностей взрослая жизнь отражает ту же нестабильность, которую они ощущали в результате детской травмы, и, в свою очередь, они нередко приходят на прием с повторяющимися критическими эпизодами, которые разворачиваются в настоящем времени. Например, они могут жить в условиях хронической неопределенности – без стабильного жилья, дохода или в домашнем насилии. Как, например, иммигранты, которые сталкиваются с угрозой депортации. Или как клиенты, страдающие хроническими заболеваниями, мучаясь от постоянных болей и других симптомов. Понимание ситуативного контекста имеет решающее значение для врача. В противном случае специалист может расценить это как слабость, чем вызовет у клиента чувство вины за свои симптомы.
Диагностические критерии К-ПТСР
В последнем издании МКБ (Всемирная организация здравоохранения, 2018) диагноз ПТСР включен в категорию расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Диагностические критерии включают типичные симптомы ПТСР (повторное переживание, избегание и постоянное восприятие текущей угрозы), а также три дополнительные категории симптомов: трудности с регуляцией аффекта, негативная я-концепция и нарушения межличностных отношений (B?ttche et al., 2018; McElroy et al., 2019). Давайте подробнее рассмотрим эту дополнительную подгруппу симптомов.
• Эмоциональная дисрегуляция. Хроническая травматизация часто приводит к глубокой дисрегуляции вегетативной нервной системы (ВНС). Она автономно, без сознательного участия человека, управляет такими функциями организма, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела и дыхание. ВНС либо расходует энергию через симпатическую нервную систему (СНС), либо сохраняет ее через парасимпатическую нервную систему (ПНС). Сложные травмы связаны с дисбалансом функциональности как ПНС, так и СНС, что приводит к возникновению аффекта – паттернов эмоциональной дисрегуляции. У некоторых людей преобладает активация СНС, что приводит к состоянию гипервозбуждения, которое проявляется в виде повышенной реактивности, тревоги, эмоциональных всплесков и ярости. Такие клиенты склонны к безрассудному, импульсивному, чрезмерно рискованному или самоповреждающему поведению. Они также могут испытывать трудности с концентрацией и вниманием. У других людей, напротив, задействована сильнее ПНС, что способствует возникновению состояния гиповозбуждения, характеризующегося беспомощностью, безнадежностью, отчаянием и депрессией. Такие клиенты выглядят эмоционально оцепеневшими и страдают от сниженной способности испытывать удовольствие и положительные эмоции. В некоторых случаях состояния гипер- и гиповозбуждения перемежаются.
• Негативная я-концепция. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством склонны к неадекватной оценке собственной значимости и с трудом формируют целостное представление о себе. Эти симптомы иногда называют изменениями в «системе личностных смыслов» клиента, которые можно определить как изменения в базовых представлениях о себе, мире и своем будущем. Когда люди не в состоянии убежать от насилия или дать отпор обидчику, они, как правило, чувствуют себя так, как будто потерпели неудачу. Их начинают сжигать чувства стыда, вины, самообвинения и отчаяния, сопровождающиеся убежденностью в том, что они допустили ошибку, бессильны, испорчены, хуже других или ничего не стоят. Кроме того, им трудно доверять другим, что заставляет их сомневаться в том факте, что другие люди способны быть хорошими, добросердечными или щедрыми. Некоторые испытывают глубокое экзистенциальное одиночество или чувство отчаяния по поводу состояния мира. В совокупности эти чувства мешают обрести ощущение смысла, цель или надежды на будущее.
• Трудности межличностных отношений. Наличие в анамнезе сложной психотравмы, особенно той, которая вызвана межличностными потрясениями, может заметно ослабить способность человека развивать доверительные отношения с другими. Страхи предательства, жестокого обращения и покинутости могут подпитывать модели избегания в отношениях или избыточную зависимость от других. Такие паттерны могут препятствовать способности формировать и поддерживать взаимность и здоровые отношения.
Хотя эти симптомы посттравматического стрессового расстройства отражают влияние травмы на психическое и эмоциональное благополучие клиентов, мы также должны учитывать глубокое воздействие травмы и на физическое здоровье. Как свидетельствует исследование «Негативный детский опыт» (ACE), люди с детской травмой особенно восприимчивы к целому ряду хронических болей и физических заболеваний (Felitti et al., 1998). В рамках исследования негативного детского опыта, которое провели Kaiser Permanente и Центры по контролю и профилактике заболеваний США, было опрошено более 17 000 клиентов. Они сообщили о неблагоприятных событиях детства, таких как жестокое обращение или отсутствие заботы, наблюдение за домашним насилием или взросление в неблагополучной семье, в которой имели место развод, психические заболевания, употребление психоактивных веществ или отбывание членом семьи тюремного срока. Было обнаружено, что негативный детский опыт прямо коррелирует с различными пагубными последствиями для психического и физического здоровья в дальнейшей жизни. В частности, наличие четырех и более баллов по шкале ACE (негативного детского опыта) значительно повышало риск развития депрессии, употребления психоактивных веществ, возникновения суицидальных наклонностей, ожирения, болезней сердца, легких, печени и онкологических заболеваний.
Диагностика К-ПТСР
Зачастую прежде К-ПТСР было трудно выявить отчасти потому, что этот диагноз только недавно был признан и дифференцирован от ПТСР и пограничного расстройства личности (Cloitre et al., 2014). Иногда поставить точный диагноз бывает трудно, поскольку симптомы К-ПТСР могут быть похожи на другие расстройства, такие как тяжелое депрессивное или биполярное расстройство, генерализованное тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное или расстройства пищевого поведения, неспособность к обучению, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, диссоциативные (конверсионные) и психотические расстройства.
Поэтому при выявлении К-ПТСР специалист должен уделить достаточно времени тому, чтобы тщательно изучить симптомы своего клиента и соотнести их с контекстом прошлого травматического опыта и текущих стрессогенных факторов. Часто клиентов с такими особенностями неправильно понимают, им ставят некорректный диагноз, возможно, назначают неподходящие лекарства. Травмированные люди доверяют нам заботу о себе, поэтому с самой первой встречи с ними мы должны приступить к сбору информации об их жизни и опыте. Мы должны действовать деликатно, но вместе с тем скрупулезно. В дополнение к оценке по всем шести категориям симптомов К-ПТСР мы должны обратить внимание на диссоциативные симптомы (например, деперсонализацию и дереализацию), чтобы определить, может ли иметь место коморбидное диссоциативное расстройство. Кроме того, когда клиенты испытывают длительные трудности с нарушением регуляции эмоций – особенно когда это состояние сопровождается страхом быть покинутыми, трудностями межличностного общения, подавленным чувством собственного достоинства, суицидальными мыслями и импульсивностью, – мы можем рассмотреть вероятность коморбидности.
Также при анализе сообщений клиента о перенесенных травмах важно учитывать социальные факторы, особенности развития и культурную обусловленность. Например, важно понять, рос ли клиент в бедности, имел ли доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию или здоровому питанию. Нам необходимо выяснить, подвергались ли клиенты расовому угнетению, дискриминации, домогательствам или угрозам. Если вы работаете с беженцами, крайне важно, чтобы вы осознавали, каким именно образом этих личностей предали другие люди. Вероятно, клиенты такого типа сталкивались с отчаянной беспомощностью и бессилием, которые привели к истощению умственных и эмоциональных ресурсов. Нередко бывает, что им практически не удается сохранить ощущение того, что они являются людьми, или поверить в то, что их действия способны повлиять на ход их жизни (Ehlers, Maercker, & Boos, 2000). Такого рода переживания могут кардинально повлиять на способность человека доверять другим людям или миру в целом (Мэтисон, 2016).
Включение социального контекста, особенностей развития и культуры клиента в концептуализацию случая (репрезентация связей) помогает нам избежать непреднамеренного обвинения клиента в его симптомах. Мы должны признать, что самозащитные реакции клиента могут по-прежнему быть ему необходимы для здоровья и благополучия. Если мы ставим перед собой цель в результате лечения помочь клиенту восстановить чувство безопасности и доверия, но не исследуем его системные проблемы, мы можем нанести ему вред. Например, рассмотрим женщину, которая борется с тревожностью и нарушениями сна, но вынуждена работать в неприятных условиях – начальник преследует ее больше года. Она не может позволить себе уйти с работы, потому что в одиночку воспитывает ребенка. В этом контексте ее страх и недоверие понятны, ведь текущие проблемы находятся вне ее контроля. Если мы будем лечить ее связанные со страхом симптомы без учета контекстуальных особенностей, она неизбежно почувствует себя непонятой. Таким образом, всегда необходимо учитывать ситуационные факторы при работе с любым клиентом, который в настоящее время подвергается жестокому обращению или дискриминации, особенно когда лежащие в основе предубеждения (такие как расизм, классовость или религиозная неприязнь) никак не разрешаются в окружающем обществе или социальном контексте.
Наконец, учитывая важность использования подхода к лечению, основанного на внутренней силе и жизнестойкости, также крайне необходимо провести тщательную оценку защитных факторов. Многие люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством страдали от безнадзорности, жестокого обращения или постоянного присутствия угрозы, но при этом не имели защитных факторов, которые могли бы смягчить последствия этих событий. Как упоминалось ранее, одним из наиболее важных защитных факторов при детской травме является присутствие поддерживающего человека или сообщества, которые могли бы понять, воспитать и защитить ребенка. Дополнительные защитные факторы включают участие в мероприятиях вне дома и развитие позитивных отношений со сверстниками. Клиенты также могут накапливать защитные факторы во взрослой жизни благодаря опыту, который дает им ощущение силы и успеха, а также через формирование отношений, в которых присутствует забота. Такие позитивные моменты помогают людям развивать «выученную надежную привязанность», которая связана с приобретенным ощущением безопасности. Люди могут развить это необходимое ощущение во взрослой жизни, несмотря на недостаток в детстве заботы со стороны родителей или других значимых взрослых.
Мы собираем информацию об истории болезни наших клиентов, чтобы сформировать концептуализацию случая – нарратив, который помогает понять характер преобладающих симптомов и сильных сторон личности клиента в контексте социального и культурного аспекта. Однако клиническое интервью должно проводиться в таком темпе, который не приводит клиента в смятение, поскольку поспешность в процессе сессии может ослабить его желание продолжать терапию. Нередко в работе с клиентами, страдающими комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, приходится ждать терпеливо и деликатно, пока клиенты почувствуют себя достаточно безопасно, чтобы суметь поделиться своей болью. Случается, что некоторые клиенты предоставляют связное повествование о пережитом прошлом, но при К-ПТСР такое встречается редко. Чаще всего нам приходится прислушиваться к подсказкам, собирать фрагментарные воспоминания, рассказы о провоцирующих ситуациях или обращать внимание на тревожные симптомы, чтобы составить представление о минувших событиях. Более того, клиенты бывают не в состоянии говорить о своем стрессовом переживании как о «симптоме», потому что связанный с ним набор чувств и поведение глубоко укоренились и сплелись с их личностью. Часто от них можно услышать следующий вывод о себе: «Просто такой уж я человек».
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=71208886?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Примечания
1
Примечание научного редактора.
Ариэль Шварц
Тип: электронная книга
Жанр: Психотерапия
Язык: на русском языке
Издательство: Эксмо
Дата публикации: 14.10.2024
Отзывы: Пока нет Добавить отзыв
О книге: В своем практическом руководстве по работе с комплексным посттравматическим расстройством доктор Ариэль Шварц, клинический психолог и специалист по К-ПТСР, излагает разностороннюю методику терапии случаев К-ПТСР. Изложенная в форме понятных терапевтических упражнений-опросников, теоретических обоснований и случаев из практики, методика доктора Шварц станет полезным инструментом в арсенале разных специалистов, работающих с психотравмами: от психологов до психиатров. Различные подходы призваны переключить внимание пациента с внутренних переживаний и ретроспективы на ощущения собственного тела и его возможностей на настоящий момент.