Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье
Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье
Елена Младова
По данным ВОЗ, каждый шестой человек в мире сталкивается с проблемой бесплодия. Несмотря на развитие медицины, по-прежнему бытует множество страхов и вредных мифов, связанных с зачатием и беременностью.
Елена Младова, врач-репродуктолог с 20-летним опытом, в своей книге подробно и профессионально разбирает самые острые вопросы, связанные с бесплодием. Она пишет о современных методах диагностики и лечения бесплодия, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), делится проверенными стратегиями в области репродуктивной медицины. Автор стремится помочь читателям найти путь к счастливому родительству и оказать моральную поддержку каждой паре на пути к заветной цели – рождению ребенка.
Кто-то может возмутиться: «Что за отложенное родительство? Что за зачатие, пока муж в отъезде? Все должно быть естественно!..» Есть мнение, будто бы именно ЭКО и другие вспомогательные репродуктивные технологии разрушают институт семьи: люди оттягивают момент зачатия, будучи уверенными, что при проблемах им всегда помогут врачи. На мой взгляд, как раз наоборот: ВРТ помогают людям обрести полноценную семью.
Особенности
Цветная печать, уникальные иллюстрации.
Бывают ситуации, когда даже в случае с молодыми пациентками приходится бороться за каждую яйцеклетку. Вы наверняка слышали рассказы типа: «У нее наступил климакс в 30 лет» или: «Ей неудачно удалили кисты яичников, и у нее больше никогда не будет детей».
Для кого
Для женщин 25–45 лет, которые интересуются темой беременности и лечения бесплодия. А также для врачей акушеров-гинекологов, репродуктологов, эмбриологов.
Я хочу, чтобы эта книга стала опорой для людей, которые ждут своего ребенка – месяц, год, 10 или 15 лет; чтобы она избавила от ощущения одиночества перед лицом репродуктивных трудностей. И конечно, стала источником знаний о том, как происходит зачатие, каковы этапы ЭКО, какие репродуктивные технологии можно ожидать в скором будущем, как повысить шансы на успех и стоит ли обращаться к альтернативным методам лечения.
Елена Младова
Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье
Редактор: Юлиана Пшениснова
Главный редактор: Сергей Турко
Руководитель проекта: Елена Кунина
Арт-директор: Юрий Буга
Дизайн обложки: Денис Изотов
Корректоры: Мария Стимбирис, Татьяна Редькина
Верстка: Максим Поташкин
Иллюстрации: Марина Бесфамильная, Shutterstock, Dreamstine
Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.
Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.
© Младова Е.С., 2024
© ООО «Альпина Паблишер», 2024
* * *
Предисловие
«Доктор, у кого-нибудь из ваших пациентов было то же самое?»
Этот вопрос я слышу на приеме чаще всего, практически каждый день (чуть реже фирменное: «Не выпадет ли эмбрион после переноса в матку?», и на третьем месте: «После ЭКО точно родится нормальный ребенок?»). Я отношусь к подобным вопросам спокойно: консультирование пациентов – такая же часть моей работы, как назначение препаратов, выполнение УЗИ и собственно перенос эмбрионов в полость матки.
В медицине есть понятие «равный консультант». Так называют человека, который столкнулся с аналогичным заболеванием, преодолел его и охотно делится своим опытом с другими пациентами. Равных консультантов много, например, в онкологии, а вот в области вспомогательных репродуктивных технологий – мало, по нескольким причинам. Успешно родившие женщины заняты коликами у младенцев, налаживанием грудного вскармливания и проблемой недосыпания; беременные опасаются рассказывать об успехе, чтобы «не сглазить», ну а потерпевшие неудачу едва ли смогут ободрить. Отчасти функцию равных консультантов выполняют форумы и чаты, но общение там может быть токсичным: в нашем обществе репродуктивное давление все еще велико, и вместо слов поддержки зачастую можно получить примерно следующее: «Что же вы так затянули?» или «Попробуйте пиявок, мне помогло!». В итоге источником авторитетной информации и «группой поддержки» становится врач. Хотя сама я не сталкивалась с репродуктивными трудностями, через мой кабинет прошли тысячи пациентов с самыми разными историями. Желая помочь тем, кто прямо сейчас борется с бесплодием, я записала случаи из практики, постаралась ответить на частые вопросы об ЭКО, развеять мифы и избавить общество от стереотипов на эту тему.
Я всегда говорю пациентам: одинаковых историй болезни не бывает, но есть типичные. Именно их я привожу в этой книге, кое-где ретушируя узнаваемые детали и изменяя имена, чтобы соблюсти врачебную тайну. Кроме того, я часто ссылаюсь на статистические данные и гайдлайны – рекомендации по лечению того или иного заболевания. Один-два случая в современной медицине имеют мало значения, в отличие от обобщенных данных по тысячам, десяткам тысяч пациентов. Основываясь на результатах исследований, мы можем выбирать тактику лечения и отвечать на извечный вопрос: «Ну когда же все получится?..»
Научные знания и профессиональная «насмотренность» обычно позволяют довольно точно предсказать путь пациента в клинике ЭКО. Но порой ни опыт, ни технологии не помогают: бьешься, бьешься – ничего не получается. Пациенты в таких ситуациях переживают боль, гнев и разочарование, врач – тревогу, неуверенность и досаду. Об этом тоже важно говорить, ведь репродуктолог – не равнодушный и дистанцировавшийся персонаж, а партнер по решению репродуктивных задач. И в конце концов, просто человек.
Я хочу, чтобы эта книга стала опорой для людей, которые ждут своего ребенка – месяц, год, 10 или 15 лет; чтобы она избавила от ощущения одиночества перед лицом репродуктивных трудностей. И конечно, стала источником знаний о том, как происходит зачатие, каковы этапы ЭКО, какие репродуктивные технологии можно ожидать в скором будущем, как повысить шансы на успех и стоит ли обращаться к альтернативным методам лечения.
Е. Младова
Введение
После шести лет учебы на факультете фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова пришло время поступать в ординатуру. Тогда, в 2003 г., как раз объявили об открытии ординатуры по профилю «Акушерство и гинекология» в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). На программу приняли меня и еще двух выпускниц ФФМ, и мы с энтузиазмом приступили к учебе. А через три недели нам сообщили: «Оформление документов затягивается. Вас перевели на кафедру фармакологии». Что?! Какая еще фармакология?.. Мы отправились к руководству факультета с нотой протеста – и нас услышали. Это был первый – и главный – в жизни момент, когда внутренний компас меня не подвел и определил профессиональный путь.
Второй раз мой компас сработал через несколько месяцев. В отделении ЭКО сразу трое из четырех врачей-репродуктологов ушли в декретный отпуск. (Позже я узнала о «дежурной» шутке репродуктологов для таких случаев: «Нарушили технику безопасности на рабочем месте».) Руководство ЦПСиР объявило набор сотрудников. Я откликнулась, меня приняли, и через неделю я поняла: отделение ЭКО – это мое место. Сошлось все: созидательная, наполненная смыслом работа, руководство в лице Марка Аркадьевича Курцера[1 - Курцер М. А. (род. 1957) – российский акушер-гинеколог, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, основатель сети клиник «Мать и дитя», в период 1994–2012 гг. – главный врач Центра планирования семьи и репродукции. – Здесь и далее прим. авт., кроме особо оговоренных случаев.] и моего непосредственного наставника Елены Геннадьевны Лебедевой, идеальное соотношение разных видов деятельности – общение с пациентами, операции, исследования.
После ординатуры я осталась работать в отделении ЭКО. Помню одну из своих первых пациенток – «Любу из Люберец», как она сама себя называла. Затем уже и все наше отделение говорило: «Елена Сергеевна, Люба из Люберец подошла, ждет вызова на прием».
27-летняя Люба приехала, как нетрудно догадаться, из подмосковных Люберец. Пациент понятный, показания к ЭКО очевидные, ответ на стимуляцию яичников отличный. В пятницу мы сделали забор яйцеклеток, а на понедельник уже был назначен перенос эмбрионов. Помню, я сильно переживала: как женщина чувствует себя после непростой процедуры, придет ли в клинику? Люба приехала, и мы выполнили перенос двух эмбрионов. Все получилось с первого раза – наступила беременность. Потом был предновогодний осмотр, на котором увидели одно плодное яйцо в полости матки (признак маточной беременности), – ура, можно отмечать праздники!
Женщина решила встать на учет по беременности в родных Люберцах, и на какое-то время мы потеряли друг друга из виду. Вдруг в начале февраля Люба присылает мне сообщение по электронной почте: «Есть угроза прерывания беременности, лежу в больнице». Однако беременность развивается, мы выдыхаем. И вот накануне 8 Марта женщина приехала навестить наше отделение. На тот момент срок беременности был уже 11 недель. Открывается дверь кабинета, и бледная Люба буквально падает мне на руки, теряя сознание. В голове проносится: «Кровотечение». Но почему, откуда? «Доктора, скорее позовите доктора!» – хочется кричать мне, молодому врачу. Мы быстро делаем УЗИ и видим… два эмбриона, а не один! Первый – в матке, живой и здоровый, а второй – в маточной трубе, которая уже начинает разрываться. Тут уже действительно пришлось бежать за бригадой врачей: наркоз, срочное удаление трубы, в которой развилась беременность. Второй эмбрион, в матке, остался жив, и Люба успешно родила сына. Недавно он отметил совершеннолетие.
Спустя почти 20 лет я понимаю: сегодня путь Любы был бы куда более спокойным и предсказуемым. Во-первых, без неприятных ощущений от стимуляции яичников, ведь препараты теперь действуют мягче; во-вторых, не пришлось бы переносить два эмбриона и рисковать здоровьем пациентки, потому что с 2010-х гг. мировое медицинское сообщество единогласно утверждает: лучше переносить один эмбрион. Да, вероятность зачатия в этом случае чуть ниже, зато шансы на своевременное рождение ребенка и сохранение материнского здоровья значительно выше[2 - Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. NIH, Fertil. Steril, September 2021, № 116(3). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/).].
За годы моей работы произошла огромная трансформация технологии ЭКО, которая стала гораздо более бережной по отношению к пациентам. Однако в массовом сознании вокруг этой процедуры остается множество страхов и мифов родом как раз оттуда – из 1990-х и начала 2000-х гг. Их мы и будем планомерно разбирать в этой книге, чтобы снять напряжение вокруг данной темы.
Глава 1. Основные понятия
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2023 г., каждый шестой человек в мире сталкивается с репродуктивными трудностями – это 17,5 % взрослого населения планеты[3 - 1 in 6 people globally affected by infertility. WHO, 04.04.2023. https://www.who.int/news/item/04–04–2023–1-in-6-people-globally-affected-by-infertility.]. Бесплодием называют ситуацию, когда беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. При этом для женщин старше 35 лет достаточно полугода неудачных попыток забеременеть, чтобы говорить о таком диагнозе.
Исторически бесплодие принято считать женской проблемой: вплоть до эпохи Возрождения неспособность пары родить ребенка объяснялась «неплодородной почвой», неправильным телосложением женщины, тугостью матки (привет от Гиппократа) и другими невероятными причинами. Лишь в XVI в. медик Филип Барроу начал говорить о плохом качестве спермы и «вялой потенции» у мужчин как о возможной причине незачатия. Но в массовом сознании проблема до сих пор воспринимается как чисто женская. На самом деле соотношение примерно следующее: треть случаев приходится на женский фактор, треть – на мужской, еще треть – на сочетание обоих факторов[4 - Frequently asked questions about infertility. ReproductiveFacts, ARSM. https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/ (https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/).]. На приеме я всегда говорю пациентам: «Не надо разбираться, кто виноват, бесплодие – всегда проблема пары, даже если есть одна очевидная причина. В процессе зачатия участвуют двое, и ответственность за результат лежит на обоих».
ВОЗ выделяет восемь причин бесплодия – по четыре на мужчину и женщину. Причем эти причины могут комбинироваться и переплетаться как угодно. С точки зрения логики врачи должны распутать этот узел, найти и решить проблему. Однако есть патологии, которые устранить нельзя: отсутствие маточных труб или яйцеклеток в яичниках у женщин, пороки развития семявыносящих путей или полное отсутствие сперматозоидов у мужчин. Иногда варианты лечения есть, но ни один из них не дает результата. Иной раз причину бесплодия установить вообще не удается – это так называемое бесплодие неясного генеза. Во всех этих случаях на помощь приходят врачи-репродуктологи. В отличие от многих других специалистов, мы ставим перед собой цель не столько вылечить пациента, сколько получить результат – рождение ребенка. При этом неустранимое препятствие для естественного зачатия может остаться.
Рис. 1. Врач-репродуктолог работает на результат, его задача – преодолеть препятствие к рождению ребенка
Есть расхожее убеждение, что вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) ограничиваются только экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). На самом деле к ним относятся также донорство яйцеклеток и спермы, суррогатное материнство, заморозка половых клеток, преимплантационное генетическое тестирование эмбриона и другие технологии. Но расцвет ВРТ начался, безусловно, с ЭКО.
В 1978 г. два британца – биолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу – «родили» первого в мире ребенка с помощью экстракорпорального оплодотворения (биологическими родителями, конечно, были другие люди, но лавры достались ученым). Новорожденную девочку назвали Луиза Джой Браун, сейчас она жива и растит двух сыновей, зачатых естественным путем. А Эдвардс и Стептоу получили всемирное научное признание и Нобелевскую премию за вклад в развитие метода ЭКО[5 - Нобелевскую премию Эдвардсу вручили лишь в 2010 г. (Стептоу скончался в 1988 г.), когда в мире насчитывалось уже около 4 млн детей, рожденных с помощью ЭКО.]. Чтобы понять, насколько значимо достижение этих двух ученых, надо разобраться в физиологии зачатия – естественного и in vitro, то есть в лабораторных условиях.
Что происходит при естественном зачатии
Исходные составляющие
? Яичники, в одном из которых к середине менструального цикла созревает яйцеклетка (чаще всего одна). Пока что яйцеклетка находится в фолликуле – «мешочке» диаметром 2 см, наполненном жидкостью.
? Сперматозоид, который в команде с 80 млн[6 - Среднестатистические показатели здорового мужчины.] своих собратьев попадает во влагалище женщины во время полового акта.
Этапы естественного зачатия
Шаг 1. В день овуляции под действием лютеинизирующего гормона происходит мощнейшая химическая реакция, которая «разъедает» стенку фолликула, после чего яйцеклетка выходит в брюшную полость. Ее тут же подхватывают «щупальца» маточной трубы (фимбрии), и яйцеклетка начинает двигаться в сторону матки.
Шаг 2. Навстречу яйцеклетке устремляется армия сперматозоидов. Со скоростью 3 мм/с они движутся к маточным трубам. В одной из них находится яйцеклетка, которая посылает химические сигналы.
Шаг 3. Несколько сотен самых быстрых сперматозоидов достигают яйцеклетки и окружают ее. Каждый работает как бур, головки впрыскивают ферменты в оболочку яйцеклетки. Наконец победитель проникает внутрь. В считаные секунды поверхность яйцеклетки меняет структуру и становится плотной. Больше ни один сперматозоид проникнуть через нее не сможет[7 - В редких случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. Такая беременность, как правило, самопроизвольно прерывается на ранних сроках – срабатывает фактор естественного отбора.].
Шаг 4. Ядра половых клеток сливаются, и формируется уникальный ДНК-код будущего человека. Новая структура – теперь она называется зиготой – продолжает двигаться по маточной трубе в сторону матки, попутно делясь и увеличиваясь в размерах.
Шаг 5. Через пять–семь дней после оплодотворения зародыш по своей структуре похож на ягоду малины размером с кончик иголки. Часть клеток в дальнейшем будет формировать эмбрион, часть – плаценту. Если все идет хорошо, эта «ягода» – бластоциста – доходит до полости матки. Там все готово к встрече: эндометрий толстым махровым слоем выстилает стенки матки. Начинается процесс имплантации эмбриона.
Что происходит при ЭКО
Врачи берут на себя шаги с первого по четвертый. Процессы, которые при естественном зачатии происходят в маточной трубе, переносятся в лабораторию.
Этапы зачатия при помощи ЭКО
Шаг 1. За считаные часы до овуляции мы делаем пункцию: прокалываем фолликулы и извлекаем из них жидкость вместе с яйцеклетками. Далее эмбриолог отбирает полученные яйцеклетки и пересаживает их в специально подготовленную емкость, которая называется «чашка Петри».
Шаг 2. Мужчина тем временем в отдельном кабинете сдает эякулят (сперму). Эмбриолог обрабатывает полученный материал и также помещает суспензию в чашку Петри, где происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки.
Шаг 3. Чашку Петри сразу отправляют в инкубатор – специальное устройство, в котором поддерживается определенная температура, влажность и газовый состав.
Шаг 4. Через 18–20 часов эмбриологи оценивают результат оплодотворения. Если оно произошло, в течение 3–5 дней наблюдают за ростом эмбриона, который все это время находится в питательной среде в чашке Петри в инкубаторе.
Шаг 5. Перенос эмбриона. Обычно на третьи–пятые сутки развития эмбриолог выбирает лучший с точки зрения морфологии (внешнего вида) эмбрион и подготавливает его к переносу в полость матки. Врач под контролем УЗИ вводит в полость матки проводник – тонкую пластиковую трубочку. В ней находится катетер с каплей питательной жидкости, в которой «плавает» эмбрион. Репродуктолог нажимает на поршень шприца и перемещает каплю с эмбрионом в полость матки.
Шаг 6. Процесс имплантации женский организм выполняет самостоятельно.
ЭКО применяется, когда сперматозоид и яйцеклетка не могут встретиться в естественных условиях. Врачи и эмбриологи организовывают оплодотворение in vitro, и эмбрион попадает в матку с другого входа: не через маточную трубу, а через влагалище и шейку. А в остальном это точно такой же эмбрион, какой получился бы естественным путем. Процессы естественного оплодотворения и ЭКО показаны на рис. 2.
Рис. 2. Естественное оплодотворение и ЭКО
Таков базовый алгоритм ЭКО, который с 1970-х гг. принципиально не изменился. Но в арсенале врачей появилось много дополнительных методов, помимо ЭКО. Например:
? стимуляция яичников: прием гормональных препаратов позволяет «вырастить» не 1 яйцеклетку, а 10–15, что значительно повышает шансы на успех;
? ИКСИ[8 - ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – от англ. ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection).]: эмбриолог вручную отбирает лучший по всем критериям сперматозоид и с помощью микроиглы вводит его в яйцеклетку; данная технология используется, если сперматозоидов в эякуляте критически мало и/или они малоподвижные, с неправильным строением (морфологией);
? преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ): у бластоцисты «отщипывают» несколько клеток и выполняют анализ на предмет хромосомных аномалий и – в некоторых случаях – моногенных мутаций;
? заморозка (криоконсервация) яйцеклеток, спермы и эмбрионов: при температуре –196 ? материал может храниться 20, 30, 40 лет и более, а потом использоваться для оплодотворения (если речь о половых клетках) или переноса в полость матки (если речь о «готовых» эмбрионах); это позволяет нивелировать пресловутый фактор «тикающих часиков» и отложить зачатие до момента, когда человек будет готов;
? вспомогательный хэтчинг эмбриона: лазерное, механическое или химическое надрезание оболочки эмбриона; технология используется для забора клеток для ПГТ или, например, при аномально «толстой» оболочке эмбриона с целью увеличения вероятности имплантации[9 - Lacey L., Hassan S., Franik S., Seif M. W., Akhtar M. A. Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI)). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021; Issue 3. Art. № CD001894. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full).].
Есть множество других технологий и методов, о которых я буду последовательно рассказывать далее. Суть их одна – повысить шансы на успех и «подстелить соломку» везде, где только возможно. Значит ли это, что при использовании всех имеющихся технологий зачатие будет гарантировано? Нет. И в этом заключается интрига и драма нашей работы.
Глава 2. Четыре буквы: СПКЯ
Утро. 7:30. В нашей квартире на Шаболовке традиционный утренний переполох.
– Не забудь свой белый халат! – кричу старшему сыну-девятикласснику, который мечтает стать хирургом и ходит на дополнительные занятия по химии и биологии.
Одной рукой я хватаю собственный отглаженный халат, другой – засовываю контейнер с завтраком в рюкзак младшего сына. К телефону я пока даже не прикасалась, хотя там наверняка уже есть сообщения. По утрам пациентки обычно делают тесты на беременность и получают результаты лабораторных анализов. Мессенджер беззвучно проглатывает послания с эмодзи, знаками вопроса, восклицаниями…
В 8:30, когда деловая Москва только-только протирает глаза и стоит в очередях за кофе, я уже приступаю к работе. Напротив меня сидит представительница этой самой деловой Москвы, заехавшая перед работой в клинику на плановый прием.
Ирина (назовем ее так), 30 лет, – активная, улыбчивая, чуть полноватая брюнетка.
– День цикла? – спрашиваю я, начиная заполнять карту.
– 80-й.
– Как давно у вас нерегулярные месячные?
– Последние лет шесть.
10-минутный сбор анамнеза позволяет сразу предположить синдром поликистозных яичников – одну из самых частых проблем, с которыми обращаются женщины в клиники репродукции. Но для начала нужно сделать УЗИ, чтобы оценить состояние яичников.
– Елена Сергеевна, пожалуйста, только не ЭКО!.. – со слезами говорит женщина, забираясь в гинекологическое кресло.
– Почему? – спрашиваю я, поднимая взгляд и натягивая перчатки. Немного странная просьба для пациентки клиники репродукции, но после 20 лет работы я уже ничему не удивляюсь.
– У меня муж где-то читал, что после ЭКО рождаются больные дети.
– Репродуктологи выполняют не только ЭКО, – успокаиваю я. – Вполне возможно, что в вашем случае будет достаточно стимулировать овуляцию, и вы забеременеете сами, – с этими словами я ввожу датчик УЗИ во влагалище. – Давайте посмотрим…
Женские яичники – два образования по бокам матки, похожие на крупные виноградины. Они состоят из множества маленьких пузырьков – фолликулов, в которых находятся будущие яйцеклетки – оогонии. Каждый менструальный цикл несколько из этих пузырьков – так называемые антральные фолликулы – идут в рост. Затем один выбивается в лидеры (доминантный фолликул) и к середине цикла овулирует, то есть лопается и выпускает в брюшную полость созревшую яйцеклетку. Во время любого гинекологического УЗИ врач оценивает строение яичников. В первые дни цикла, когда антральные фолликулы только выходят на старт, они выглядят как маленькие кружочки диаметром 4–8 мм. В норме в каждом яичнике должно быть по 4–6 таких фолликулов, расположенных равномерно, как семена граната.
Поликистозные яичники выглядят иначе: фолликулы распределяются по периферии, образуя подобие жемчужного ожерелья. Их много, больше 12 в одном яичнике, но, главное, они мелкие (рис. 3). Все попытки фолликулов вырасти раз за разом заканчиваются неудачей. Лишь в редкие месяцы особо везучий фолликул может «выстрелить» овуляцией. Отсюда жалобы на нерегулярный менструальный цикл у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Рис. 3. Нормальный и поликистозный яичники
Как видно на рис. 3, объем поликистозного яичника увеличен. Это происходит не только за счет фолликулов, но и за счет гормонально активной ткани – теки, вырабатывающей мужские гормоны – андрогены, уровень которых у женщин с СПКЯ повышен.
Итак, мои догадки подтверждаются. УЗИ показывает у Ирины типичные поликистозные яичники: в каждом порядка 15 фолликулов, которые гроздьями рассыпаны по периферии яичников. Для постановки диагноза СПКЯ требуется наличие хотя бы двух признаков из трех[10 - Адамян Л. В. и др. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников» // Проблемы эндокринологии. 2022. № 68(2). https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252 (https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252).]:
1. Нерегулярные менструации из-за редких овуляций – да
2. Мультифолликулярные яичники при УЗИ органов малого таза – да
3. Повышенный уровень мужских гормонов, что подтверждается следующими показателями:
а) избыточный рост волос, угревая сыпь или оволосение по мужскому типу – нет
б) результаты анализа крови; требуется сдать анализы, так что пока под вопросом –
У Ирины присутствуют два признака из трех, так что мы можем говорить о подтвержденном диагнозе – синдроме поликистозных яичников. С данной проблемой сталкивается от 8 до 21 % всех женщин репродуктивного возраста, и многие из них испытывают сложности с зачатием[11 - Там же.]. Это неудивительно: овуляция при таком диагнозе происходит максимум несколько раз в год, и «поймать» ее практически невозможно из-за нерегулярного цикла. И если, по счастливой случайности, у пары случится секс накануне овуляции, это отнюдь не означает, что зачатие непременно произойдет. Даже при идеальных условиях у молодых и здоровых партнеров вероятность наступления беременности в одном цикле не превышает 30 %[12 - Treating Infertility. ACOG, 01.10.2019. https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility (https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility).]. Так что без вспомогательных репродуктивных технологий при СПКЯ обойтись сложно. Но можно.
СПКЯ – хроническое заболевание, которое не поддается лечению, однако ситуацию вполне реально подкорректировать определенным образом жизни. Большинство женщин с СПКЯ имеют повышенную массу тела из-за нарушенного обмена веществ. При этом лишний жир – не просто избыточный вес, а килограммы гормонально активной ткани, которая может дополнительно влиять на работу эндокринной системы, а она у женщин с СПКЯ и без того имеет свои особенности из-за повышенного уровня мужских гормонов.
Первый этап лечения СПКЯ – нормализация веса, употребление продуктов с низким гликемическим индексом, физическая активность. Иногда даже этих мер достаточно, чтобы восстановить более-менее регулярную овуляцию и тем самым повысить шансы на зачатие. Однако у Ирины лишнего веса практически не было, большинство необходимых анализов она уже сдала, поэтому можно было переходить ко второму этапу лечения – стимуляции овуляции.
– Ирина, а давайте прямо сегодня начнем, – предложила я.
– Как? На 80-й день цикла?
– Да. А чего ждать?
Я назначила Ирине гормональные препараты – те самые уколы в живот, которые традиционно делают женщинам на старте программы ЭКО и с которыми в народе связано столько страшилок. Соглашусь: уколы в живот – не самая приятная и эстетичная процедура, но и не более ужасная, чем инъекции в любые другие части тела. Вот как это работает: начиная с третьего–пятого дня менструального цикла женщина делает инъекции фолликулостимулирующего гормона, чтобы обеспечить рост фолликулов, о которых мы говорили в начале главы. При полной программе ЭКО наша задача – вырастить все фолликулы, видимые в яичниках в начале цикла. Затем мы делаем пункцию, чтобы собрать созревшие яйцеклетки, которые затем отдаем эмбриологам для ЭКО.
Ирина в полной программе ЭКО не нуждалась, поскольку у ее мужа не было отклонений в спермограмме, а у нее самой не имелось гинекологических проблем, кроме СПКЯ. В таких ситуациях достаточно «заставить» один-два фолликула вырасти до нужного размера и лопнуть – овулировать. Женщина точно так же принимает гормональные препараты, после чего делает укол гормона ?-ХГЧ (хорионического гонадотропина), который запускает овуляцию. А затем отправляется с «домашним заданием» к мужу: в определенные часы паре необходимо устроить половой акт. (Как вариант, может выполняться искусственная инсеминация в условиях клиники, что несколько повышает шансы на успех, но это не принципиально.) У Ирины и ее мужа все получилось: молодая женщина забеременела с первой попытки. Правда, у акушеров-гинекологов кипел мозг, когда пациентка говорила, что узнала о беременности на сотый день цикла, но это уже мелочи.
Точки над i
Правда ли, что после ЭКО рождаются больные дети?
Вероятность врожденных пороков развития в среднем составляет примерно 3 % вне зависимости от способа зачатия. У детей, зачатых с помощью ЭКО или ИКСИ, риск на 40–50 % выше[13 - ESHRE position statement. Birth defects in IVF children, 07.04.2009. https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en (https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en).]. Звучит страшно, но при пересчете на реальные цифры разница не столь драматична. Условно говоря, среди детей, зачатых естественным путем, врожденные пороки будут иметь 3 из 100, а среди зачатых с помощью ЭКО или ИКСИ – 4–5 из 100. Более того, в таких случаях причины не во вспомогательных репродуктивных технологиях, а в состоянии здоровья родителей. Именно некоторые заболевания родителей и приводят к бесплодию, а также увеличивают риск возникновения пороков у детей.
С одной стороны, истории о легком зачатии вдохновляют, с другой – расслабляют. Среди пациентов бытует миф, будто бы СПКЯ – простое и понятное заболевание и забеременеть с ним не составит труда, достаточно сделать пару уколов или принять пару таблеток. Это не так.
История другой моей пациентки, Анастасии, началась, когда ей было 26 лет. Девушка с подросткового возраста знала о диагнозе СПКЯ, и перед планированием беременности ей сделали лапароскопическую операцию на яичниках – каутеризацию. Эту процедуру еще называют дриллингом (от англ. drill – бурить): на яичниках делаются микроскопические насечки, которые облегчают процесс созревания фолликулов и выхода яйцеклеток. Процедура позволяет восстановить овуляцию примерно у 80 % женщин с СПКЯ[14 - Robert L. Barbieri, David A. Ehrmann. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. UpToDate, 10.05.2022. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults).]. Это не всегда первая линия лечения, но допустимый вариант для некоторых пациенток моложе 35 лет, если у них с партнером нет других причин бесплодия. И действительно, благодаря лапароскопии у Анастасии нормализовался цикл и даже наступила беременность… вот только внематочная.
После операции женщина записалась к нам, и мы решили переходить к тяжелой артиллерии – ЭКО. Анастасии на тот момент было 28 лет – самый пик репродуктивных возможностей. Мы получили 26 яйцеклеток – это много, если учесть, что у женщин без СПКЯ их созревает в два раза меньше. Однако всего 6 из них оплодотворились. Не думаю, что это была случайность. При СПКЯ яйцеклеток много, но далеко не все они хорошего качества, то есть способны к оплодотворению.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/chitat-onlayn/?art=70529779?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Сноски
1
Курцер М. А. (род. 1957) – российский акушер-гинеколог, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, основатель сети клиник «Мать и дитя», в период 1994–2012 гг. – главный врач Центра планирования семьи и репродукции. – Здесь и далее прим. авт., кроме особо оговоренных случаев.
2
Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. NIH, Fertil. Steril, September 2021, № 116(3). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/).
3
1 in 6 people globally affected by infertility. WHO, 04.04.2023. https://www.who.int/news/item/04–04–2023–1-in-6-people-globally-affected-by-infertility.
4
Frequently asked questions about infertility. ReproductiveFacts, ARSM. https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/ (https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/).
5
Нобелевскую премию Эдвардсу вручили лишь в 2010 г. (Стептоу скончался в 1988 г.), когда в мире насчитывалось уже около 4 млн детей, рожденных с помощью ЭКО.
6
Среднестатистические показатели здорового мужчины.
7
В редких случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. Такая беременность, как правило, самопроизвольно прерывается на ранних сроках – срабатывает фактор естественного отбора.
8
ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – от англ. ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection).
9
Lacey L., Hassan S., Franik S., Seif M. W., Akhtar M. A. Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI)). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021; Issue 3. Art. № CD001894. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full).
10
Адамян Л. В. и др. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников» // Проблемы эндокринологии. 2022. № 68(2). https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252 (https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252).
11
Там же.
12
Treating Infertility. ACOG, 01.10.2019. https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility (https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility).
13
ESHRE position statement. Birth defects in IVF children, 07.04.2009. https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en (https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en).
14
Robert L. Barbieri, David A. Ehrmann. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. UpToDate, 10.05.2022. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults).
Елена Младова
По данным ВОЗ, каждый шестой человек в мире сталкивается с проблемой бесплодия. Несмотря на развитие медицины, по-прежнему бытует множество страхов и вредных мифов, связанных с зачатием и беременностью.
Елена Младова, врач-репродуктолог с 20-летним опытом, в своей книге подробно и профессионально разбирает самые острые вопросы, связанные с бесплодием. Она пишет о современных методах диагностики и лечения бесплодия, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), делится проверенными стратегиями в области репродуктивной медицины. Автор стремится помочь читателям найти путь к счастливому родительству и оказать моральную поддержку каждой паре на пути к заветной цели – рождению ребенка.
Кто-то может возмутиться: «Что за отложенное родительство? Что за зачатие, пока муж в отъезде? Все должно быть естественно!..» Есть мнение, будто бы именно ЭКО и другие вспомогательные репродуктивные технологии разрушают институт семьи: люди оттягивают момент зачатия, будучи уверенными, что при проблемах им всегда помогут врачи. На мой взгляд, как раз наоборот: ВРТ помогают людям обрести полноценную семью.
Особенности
Цветная печать, уникальные иллюстрации.
Бывают ситуации, когда даже в случае с молодыми пациентками приходится бороться за каждую яйцеклетку. Вы наверняка слышали рассказы типа: «У нее наступил климакс в 30 лет» или: «Ей неудачно удалили кисты яичников, и у нее больше никогда не будет детей».
Для кого
Для женщин 25–45 лет, которые интересуются темой беременности и лечения бесплодия. А также для врачей акушеров-гинекологов, репродуктологов, эмбриологов.
Я хочу, чтобы эта книга стала опорой для людей, которые ждут своего ребенка – месяц, год, 10 или 15 лет; чтобы она избавила от ощущения одиночества перед лицом репродуктивных трудностей. И конечно, стала источником знаний о том, как происходит зачатие, каковы этапы ЭКО, какие репродуктивные технологии можно ожидать в скором будущем, как повысить шансы на успех и стоит ли обращаться к альтернативным методам лечения.
Елена Младова
Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье
Редактор: Юлиана Пшениснова
Главный редактор: Сергей Турко
Руководитель проекта: Елена Кунина
Арт-директор: Юрий Буга
Дизайн обложки: Денис Изотов
Корректоры: Мария Стимбирис, Татьяна Редькина
Верстка: Максим Поташкин
Иллюстрации: Марина Бесфамильная, Shutterstock, Dreamstine
Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.
Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.
© Младова Е.С., 2024
© ООО «Альпина Паблишер», 2024
* * *
Предисловие
«Доктор, у кого-нибудь из ваших пациентов было то же самое?»
Этот вопрос я слышу на приеме чаще всего, практически каждый день (чуть реже фирменное: «Не выпадет ли эмбрион после переноса в матку?», и на третьем месте: «После ЭКО точно родится нормальный ребенок?»). Я отношусь к подобным вопросам спокойно: консультирование пациентов – такая же часть моей работы, как назначение препаратов, выполнение УЗИ и собственно перенос эмбрионов в полость матки.
В медицине есть понятие «равный консультант». Так называют человека, который столкнулся с аналогичным заболеванием, преодолел его и охотно делится своим опытом с другими пациентами. Равных консультантов много, например, в онкологии, а вот в области вспомогательных репродуктивных технологий – мало, по нескольким причинам. Успешно родившие женщины заняты коликами у младенцев, налаживанием грудного вскармливания и проблемой недосыпания; беременные опасаются рассказывать об успехе, чтобы «не сглазить», ну а потерпевшие неудачу едва ли смогут ободрить. Отчасти функцию равных консультантов выполняют форумы и чаты, но общение там может быть токсичным: в нашем обществе репродуктивное давление все еще велико, и вместо слов поддержки зачастую можно получить примерно следующее: «Что же вы так затянули?» или «Попробуйте пиявок, мне помогло!». В итоге источником авторитетной информации и «группой поддержки» становится врач. Хотя сама я не сталкивалась с репродуктивными трудностями, через мой кабинет прошли тысячи пациентов с самыми разными историями. Желая помочь тем, кто прямо сейчас борется с бесплодием, я записала случаи из практики, постаралась ответить на частые вопросы об ЭКО, развеять мифы и избавить общество от стереотипов на эту тему.
Я всегда говорю пациентам: одинаковых историй болезни не бывает, но есть типичные. Именно их я привожу в этой книге, кое-где ретушируя узнаваемые детали и изменяя имена, чтобы соблюсти врачебную тайну. Кроме того, я часто ссылаюсь на статистические данные и гайдлайны – рекомендации по лечению того или иного заболевания. Один-два случая в современной медицине имеют мало значения, в отличие от обобщенных данных по тысячам, десяткам тысяч пациентов. Основываясь на результатах исследований, мы можем выбирать тактику лечения и отвечать на извечный вопрос: «Ну когда же все получится?..»
Научные знания и профессиональная «насмотренность» обычно позволяют довольно точно предсказать путь пациента в клинике ЭКО. Но порой ни опыт, ни технологии не помогают: бьешься, бьешься – ничего не получается. Пациенты в таких ситуациях переживают боль, гнев и разочарование, врач – тревогу, неуверенность и досаду. Об этом тоже важно говорить, ведь репродуктолог – не равнодушный и дистанцировавшийся персонаж, а партнер по решению репродуктивных задач. И в конце концов, просто человек.
Я хочу, чтобы эта книга стала опорой для людей, которые ждут своего ребенка – месяц, год, 10 или 15 лет; чтобы она избавила от ощущения одиночества перед лицом репродуктивных трудностей. И конечно, стала источником знаний о том, как происходит зачатие, каковы этапы ЭКО, какие репродуктивные технологии можно ожидать в скором будущем, как повысить шансы на успех и стоит ли обращаться к альтернативным методам лечения.
Е. Младова
Введение
После шести лет учебы на факультете фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова пришло время поступать в ординатуру. Тогда, в 2003 г., как раз объявили об открытии ординатуры по профилю «Акушерство и гинекология» в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). На программу приняли меня и еще двух выпускниц ФФМ, и мы с энтузиазмом приступили к учебе. А через три недели нам сообщили: «Оформление документов затягивается. Вас перевели на кафедру фармакологии». Что?! Какая еще фармакология?.. Мы отправились к руководству факультета с нотой протеста – и нас услышали. Это был первый – и главный – в жизни момент, когда внутренний компас меня не подвел и определил профессиональный путь.
Второй раз мой компас сработал через несколько месяцев. В отделении ЭКО сразу трое из четырех врачей-репродуктологов ушли в декретный отпуск. (Позже я узнала о «дежурной» шутке репродуктологов для таких случаев: «Нарушили технику безопасности на рабочем месте».) Руководство ЦПСиР объявило набор сотрудников. Я откликнулась, меня приняли, и через неделю я поняла: отделение ЭКО – это мое место. Сошлось все: созидательная, наполненная смыслом работа, руководство в лице Марка Аркадьевича Курцера[1 - Курцер М. А. (род. 1957) – российский акушер-гинеколог, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, основатель сети клиник «Мать и дитя», в период 1994–2012 гг. – главный врач Центра планирования семьи и репродукции. – Здесь и далее прим. авт., кроме особо оговоренных случаев.] и моего непосредственного наставника Елены Геннадьевны Лебедевой, идеальное соотношение разных видов деятельности – общение с пациентами, операции, исследования.
После ординатуры я осталась работать в отделении ЭКО. Помню одну из своих первых пациенток – «Любу из Люберец», как она сама себя называла. Затем уже и все наше отделение говорило: «Елена Сергеевна, Люба из Люберец подошла, ждет вызова на прием».
27-летняя Люба приехала, как нетрудно догадаться, из подмосковных Люберец. Пациент понятный, показания к ЭКО очевидные, ответ на стимуляцию яичников отличный. В пятницу мы сделали забор яйцеклеток, а на понедельник уже был назначен перенос эмбрионов. Помню, я сильно переживала: как женщина чувствует себя после непростой процедуры, придет ли в клинику? Люба приехала, и мы выполнили перенос двух эмбрионов. Все получилось с первого раза – наступила беременность. Потом был предновогодний осмотр, на котором увидели одно плодное яйцо в полости матки (признак маточной беременности), – ура, можно отмечать праздники!
Женщина решила встать на учет по беременности в родных Люберцах, и на какое-то время мы потеряли друг друга из виду. Вдруг в начале февраля Люба присылает мне сообщение по электронной почте: «Есть угроза прерывания беременности, лежу в больнице». Однако беременность развивается, мы выдыхаем. И вот накануне 8 Марта женщина приехала навестить наше отделение. На тот момент срок беременности был уже 11 недель. Открывается дверь кабинета, и бледная Люба буквально падает мне на руки, теряя сознание. В голове проносится: «Кровотечение». Но почему, откуда? «Доктора, скорее позовите доктора!» – хочется кричать мне, молодому врачу. Мы быстро делаем УЗИ и видим… два эмбриона, а не один! Первый – в матке, живой и здоровый, а второй – в маточной трубе, которая уже начинает разрываться. Тут уже действительно пришлось бежать за бригадой врачей: наркоз, срочное удаление трубы, в которой развилась беременность. Второй эмбрион, в матке, остался жив, и Люба успешно родила сына. Недавно он отметил совершеннолетие.
Спустя почти 20 лет я понимаю: сегодня путь Любы был бы куда более спокойным и предсказуемым. Во-первых, без неприятных ощущений от стимуляции яичников, ведь препараты теперь действуют мягче; во-вторых, не пришлось бы переносить два эмбриона и рисковать здоровьем пациентки, потому что с 2010-х гг. мировое медицинское сообщество единогласно утверждает: лучше переносить один эмбрион. Да, вероятность зачатия в этом случае чуть ниже, зато шансы на своевременное рождение ребенка и сохранение материнского здоровья значительно выше[2 - Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. NIH, Fertil. Steril, September 2021, № 116(3). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/).].
За годы моей работы произошла огромная трансформация технологии ЭКО, которая стала гораздо более бережной по отношению к пациентам. Однако в массовом сознании вокруг этой процедуры остается множество страхов и мифов родом как раз оттуда – из 1990-х и начала 2000-х гг. Их мы и будем планомерно разбирать в этой книге, чтобы снять напряжение вокруг данной темы.
Глава 1. Основные понятия
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2023 г., каждый шестой человек в мире сталкивается с репродуктивными трудностями – это 17,5 % взрослого населения планеты[3 - 1 in 6 people globally affected by infertility. WHO, 04.04.2023. https://www.who.int/news/item/04–04–2023–1-in-6-people-globally-affected-by-infertility.]. Бесплодием называют ситуацию, когда беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. При этом для женщин старше 35 лет достаточно полугода неудачных попыток забеременеть, чтобы говорить о таком диагнозе.
Исторически бесплодие принято считать женской проблемой: вплоть до эпохи Возрождения неспособность пары родить ребенка объяснялась «неплодородной почвой», неправильным телосложением женщины, тугостью матки (привет от Гиппократа) и другими невероятными причинами. Лишь в XVI в. медик Филип Барроу начал говорить о плохом качестве спермы и «вялой потенции» у мужчин как о возможной причине незачатия. Но в массовом сознании проблема до сих пор воспринимается как чисто женская. На самом деле соотношение примерно следующее: треть случаев приходится на женский фактор, треть – на мужской, еще треть – на сочетание обоих факторов[4 - Frequently asked questions about infertility. ReproductiveFacts, ARSM. https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/ (https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/).]. На приеме я всегда говорю пациентам: «Не надо разбираться, кто виноват, бесплодие – всегда проблема пары, даже если есть одна очевидная причина. В процессе зачатия участвуют двое, и ответственность за результат лежит на обоих».
ВОЗ выделяет восемь причин бесплодия – по четыре на мужчину и женщину. Причем эти причины могут комбинироваться и переплетаться как угодно. С точки зрения логики врачи должны распутать этот узел, найти и решить проблему. Однако есть патологии, которые устранить нельзя: отсутствие маточных труб или яйцеклеток в яичниках у женщин, пороки развития семявыносящих путей или полное отсутствие сперматозоидов у мужчин. Иногда варианты лечения есть, но ни один из них не дает результата. Иной раз причину бесплодия установить вообще не удается – это так называемое бесплодие неясного генеза. Во всех этих случаях на помощь приходят врачи-репродуктологи. В отличие от многих других специалистов, мы ставим перед собой цель не столько вылечить пациента, сколько получить результат – рождение ребенка. При этом неустранимое препятствие для естественного зачатия может остаться.
Рис. 1. Врач-репродуктолог работает на результат, его задача – преодолеть препятствие к рождению ребенка
Есть расхожее убеждение, что вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) ограничиваются только экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). На самом деле к ним относятся также донорство яйцеклеток и спермы, суррогатное материнство, заморозка половых клеток, преимплантационное генетическое тестирование эмбриона и другие технологии. Но расцвет ВРТ начался, безусловно, с ЭКО.
В 1978 г. два британца – биолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу – «родили» первого в мире ребенка с помощью экстракорпорального оплодотворения (биологическими родителями, конечно, были другие люди, но лавры достались ученым). Новорожденную девочку назвали Луиза Джой Браун, сейчас она жива и растит двух сыновей, зачатых естественным путем. А Эдвардс и Стептоу получили всемирное научное признание и Нобелевскую премию за вклад в развитие метода ЭКО[5 - Нобелевскую премию Эдвардсу вручили лишь в 2010 г. (Стептоу скончался в 1988 г.), когда в мире насчитывалось уже около 4 млн детей, рожденных с помощью ЭКО.]. Чтобы понять, насколько значимо достижение этих двух ученых, надо разобраться в физиологии зачатия – естественного и in vitro, то есть в лабораторных условиях.
Что происходит при естественном зачатии
Исходные составляющие
? Яичники, в одном из которых к середине менструального цикла созревает яйцеклетка (чаще всего одна). Пока что яйцеклетка находится в фолликуле – «мешочке» диаметром 2 см, наполненном жидкостью.
? Сперматозоид, который в команде с 80 млн[6 - Среднестатистические показатели здорового мужчины.] своих собратьев попадает во влагалище женщины во время полового акта.
Этапы естественного зачатия
Шаг 1. В день овуляции под действием лютеинизирующего гормона происходит мощнейшая химическая реакция, которая «разъедает» стенку фолликула, после чего яйцеклетка выходит в брюшную полость. Ее тут же подхватывают «щупальца» маточной трубы (фимбрии), и яйцеклетка начинает двигаться в сторону матки.
Шаг 2. Навстречу яйцеклетке устремляется армия сперматозоидов. Со скоростью 3 мм/с они движутся к маточным трубам. В одной из них находится яйцеклетка, которая посылает химические сигналы.
Шаг 3. Несколько сотен самых быстрых сперматозоидов достигают яйцеклетки и окружают ее. Каждый работает как бур, головки впрыскивают ферменты в оболочку яйцеклетки. Наконец победитель проникает внутрь. В считаные секунды поверхность яйцеклетки меняет структуру и становится плотной. Больше ни один сперматозоид проникнуть через нее не сможет[7 - В редких случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. Такая беременность, как правило, самопроизвольно прерывается на ранних сроках – срабатывает фактор естественного отбора.].
Шаг 4. Ядра половых клеток сливаются, и формируется уникальный ДНК-код будущего человека. Новая структура – теперь она называется зиготой – продолжает двигаться по маточной трубе в сторону матки, попутно делясь и увеличиваясь в размерах.
Шаг 5. Через пять–семь дней после оплодотворения зародыш по своей структуре похож на ягоду малины размером с кончик иголки. Часть клеток в дальнейшем будет формировать эмбрион, часть – плаценту. Если все идет хорошо, эта «ягода» – бластоциста – доходит до полости матки. Там все готово к встрече: эндометрий толстым махровым слоем выстилает стенки матки. Начинается процесс имплантации эмбриона.
Что происходит при ЭКО
Врачи берут на себя шаги с первого по четвертый. Процессы, которые при естественном зачатии происходят в маточной трубе, переносятся в лабораторию.
Этапы зачатия при помощи ЭКО
Шаг 1. За считаные часы до овуляции мы делаем пункцию: прокалываем фолликулы и извлекаем из них жидкость вместе с яйцеклетками. Далее эмбриолог отбирает полученные яйцеклетки и пересаживает их в специально подготовленную емкость, которая называется «чашка Петри».
Шаг 2. Мужчина тем временем в отдельном кабинете сдает эякулят (сперму). Эмбриолог обрабатывает полученный материал и также помещает суспензию в чашку Петри, где происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки.
Шаг 3. Чашку Петри сразу отправляют в инкубатор – специальное устройство, в котором поддерживается определенная температура, влажность и газовый состав.
Шаг 4. Через 18–20 часов эмбриологи оценивают результат оплодотворения. Если оно произошло, в течение 3–5 дней наблюдают за ростом эмбриона, который все это время находится в питательной среде в чашке Петри в инкубаторе.
Шаг 5. Перенос эмбриона. Обычно на третьи–пятые сутки развития эмбриолог выбирает лучший с точки зрения морфологии (внешнего вида) эмбрион и подготавливает его к переносу в полость матки. Врач под контролем УЗИ вводит в полость матки проводник – тонкую пластиковую трубочку. В ней находится катетер с каплей питательной жидкости, в которой «плавает» эмбрион. Репродуктолог нажимает на поршень шприца и перемещает каплю с эмбрионом в полость матки.
Шаг 6. Процесс имплантации женский организм выполняет самостоятельно.
ЭКО применяется, когда сперматозоид и яйцеклетка не могут встретиться в естественных условиях. Врачи и эмбриологи организовывают оплодотворение in vitro, и эмбрион попадает в матку с другого входа: не через маточную трубу, а через влагалище и шейку. А в остальном это точно такой же эмбрион, какой получился бы естественным путем. Процессы естественного оплодотворения и ЭКО показаны на рис. 2.
Рис. 2. Естественное оплодотворение и ЭКО
Таков базовый алгоритм ЭКО, который с 1970-х гг. принципиально не изменился. Но в арсенале врачей появилось много дополнительных методов, помимо ЭКО. Например:
? стимуляция яичников: прием гормональных препаратов позволяет «вырастить» не 1 яйцеклетку, а 10–15, что значительно повышает шансы на успех;
? ИКСИ[8 - ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – от англ. ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection).]: эмбриолог вручную отбирает лучший по всем критериям сперматозоид и с помощью микроиглы вводит его в яйцеклетку; данная технология используется, если сперматозоидов в эякуляте критически мало и/или они малоподвижные, с неправильным строением (морфологией);
? преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ): у бластоцисты «отщипывают» несколько клеток и выполняют анализ на предмет хромосомных аномалий и – в некоторых случаях – моногенных мутаций;
? заморозка (криоконсервация) яйцеклеток, спермы и эмбрионов: при температуре –196 ? материал может храниться 20, 30, 40 лет и более, а потом использоваться для оплодотворения (если речь о половых клетках) или переноса в полость матки (если речь о «готовых» эмбрионах); это позволяет нивелировать пресловутый фактор «тикающих часиков» и отложить зачатие до момента, когда человек будет готов;
? вспомогательный хэтчинг эмбриона: лазерное, механическое или химическое надрезание оболочки эмбриона; технология используется для забора клеток для ПГТ или, например, при аномально «толстой» оболочке эмбриона с целью увеличения вероятности имплантации[9 - Lacey L., Hassan S., Franik S., Seif M. W., Akhtar M. A. Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI)). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021; Issue 3. Art. № CD001894. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full).].
Есть множество других технологий и методов, о которых я буду последовательно рассказывать далее. Суть их одна – повысить шансы на успех и «подстелить соломку» везде, где только возможно. Значит ли это, что при использовании всех имеющихся технологий зачатие будет гарантировано? Нет. И в этом заключается интрига и драма нашей работы.
Глава 2. Четыре буквы: СПКЯ
Утро. 7:30. В нашей квартире на Шаболовке традиционный утренний переполох.
– Не забудь свой белый халат! – кричу старшему сыну-девятикласснику, который мечтает стать хирургом и ходит на дополнительные занятия по химии и биологии.
Одной рукой я хватаю собственный отглаженный халат, другой – засовываю контейнер с завтраком в рюкзак младшего сына. К телефону я пока даже не прикасалась, хотя там наверняка уже есть сообщения. По утрам пациентки обычно делают тесты на беременность и получают результаты лабораторных анализов. Мессенджер беззвучно проглатывает послания с эмодзи, знаками вопроса, восклицаниями…
В 8:30, когда деловая Москва только-только протирает глаза и стоит в очередях за кофе, я уже приступаю к работе. Напротив меня сидит представительница этой самой деловой Москвы, заехавшая перед работой в клинику на плановый прием.
Ирина (назовем ее так), 30 лет, – активная, улыбчивая, чуть полноватая брюнетка.
– День цикла? – спрашиваю я, начиная заполнять карту.
– 80-й.
– Как давно у вас нерегулярные месячные?
– Последние лет шесть.
10-минутный сбор анамнеза позволяет сразу предположить синдром поликистозных яичников – одну из самых частых проблем, с которыми обращаются женщины в клиники репродукции. Но для начала нужно сделать УЗИ, чтобы оценить состояние яичников.
– Елена Сергеевна, пожалуйста, только не ЭКО!.. – со слезами говорит женщина, забираясь в гинекологическое кресло.
– Почему? – спрашиваю я, поднимая взгляд и натягивая перчатки. Немного странная просьба для пациентки клиники репродукции, но после 20 лет работы я уже ничему не удивляюсь.
– У меня муж где-то читал, что после ЭКО рождаются больные дети.
– Репродуктологи выполняют не только ЭКО, – успокаиваю я. – Вполне возможно, что в вашем случае будет достаточно стимулировать овуляцию, и вы забеременеете сами, – с этими словами я ввожу датчик УЗИ во влагалище. – Давайте посмотрим…
Женские яичники – два образования по бокам матки, похожие на крупные виноградины. Они состоят из множества маленьких пузырьков – фолликулов, в которых находятся будущие яйцеклетки – оогонии. Каждый менструальный цикл несколько из этих пузырьков – так называемые антральные фолликулы – идут в рост. Затем один выбивается в лидеры (доминантный фолликул) и к середине цикла овулирует, то есть лопается и выпускает в брюшную полость созревшую яйцеклетку. Во время любого гинекологического УЗИ врач оценивает строение яичников. В первые дни цикла, когда антральные фолликулы только выходят на старт, они выглядят как маленькие кружочки диаметром 4–8 мм. В норме в каждом яичнике должно быть по 4–6 таких фолликулов, расположенных равномерно, как семена граната.
Поликистозные яичники выглядят иначе: фолликулы распределяются по периферии, образуя подобие жемчужного ожерелья. Их много, больше 12 в одном яичнике, но, главное, они мелкие (рис. 3). Все попытки фолликулов вырасти раз за разом заканчиваются неудачей. Лишь в редкие месяцы особо везучий фолликул может «выстрелить» овуляцией. Отсюда жалобы на нерегулярный менструальный цикл у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Рис. 3. Нормальный и поликистозный яичники
Как видно на рис. 3, объем поликистозного яичника увеличен. Это происходит не только за счет фолликулов, но и за счет гормонально активной ткани – теки, вырабатывающей мужские гормоны – андрогены, уровень которых у женщин с СПКЯ повышен.
Итак, мои догадки подтверждаются. УЗИ показывает у Ирины типичные поликистозные яичники: в каждом порядка 15 фолликулов, которые гроздьями рассыпаны по периферии яичников. Для постановки диагноза СПКЯ требуется наличие хотя бы двух признаков из трех[10 - Адамян Л. В. и др. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников» // Проблемы эндокринологии. 2022. № 68(2). https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252 (https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252).]:
1. Нерегулярные менструации из-за редких овуляций – да
2. Мультифолликулярные яичники при УЗИ органов малого таза – да
3. Повышенный уровень мужских гормонов, что подтверждается следующими показателями:
а) избыточный рост волос, угревая сыпь или оволосение по мужскому типу – нет
б) результаты анализа крови; требуется сдать анализы, так что пока под вопросом –
У Ирины присутствуют два признака из трех, так что мы можем говорить о подтвержденном диагнозе – синдроме поликистозных яичников. С данной проблемой сталкивается от 8 до 21 % всех женщин репродуктивного возраста, и многие из них испытывают сложности с зачатием[11 - Там же.]. Это неудивительно: овуляция при таком диагнозе происходит максимум несколько раз в год, и «поймать» ее практически невозможно из-за нерегулярного цикла. И если, по счастливой случайности, у пары случится секс накануне овуляции, это отнюдь не означает, что зачатие непременно произойдет. Даже при идеальных условиях у молодых и здоровых партнеров вероятность наступления беременности в одном цикле не превышает 30 %[12 - Treating Infertility. ACOG, 01.10.2019. https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility (https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility).]. Так что без вспомогательных репродуктивных технологий при СПКЯ обойтись сложно. Но можно.
СПКЯ – хроническое заболевание, которое не поддается лечению, однако ситуацию вполне реально подкорректировать определенным образом жизни. Большинство женщин с СПКЯ имеют повышенную массу тела из-за нарушенного обмена веществ. При этом лишний жир – не просто избыточный вес, а килограммы гормонально активной ткани, которая может дополнительно влиять на работу эндокринной системы, а она у женщин с СПКЯ и без того имеет свои особенности из-за повышенного уровня мужских гормонов.
Первый этап лечения СПКЯ – нормализация веса, употребление продуктов с низким гликемическим индексом, физическая активность. Иногда даже этих мер достаточно, чтобы восстановить более-менее регулярную овуляцию и тем самым повысить шансы на зачатие. Однако у Ирины лишнего веса практически не было, большинство необходимых анализов она уже сдала, поэтому можно было переходить ко второму этапу лечения – стимуляции овуляции.
– Ирина, а давайте прямо сегодня начнем, – предложила я.
– Как? На 80-й день цикла?
– Да. А чего ждать?
Я назначила Ирине гормональные препараты – те самые уколы в живот, которые традиционно делают женщинам на старте программы ЭКО и с которыми в народе связано столько страшилок. Соглашусь: уколы в живот – не самая приятная и эстетичная процедура, но и не более ужасная, чем инъекции в любые другие части тела. Вот как это работает: начиная с третьего–пятого дня менструального цикла женщина делает инъекции фолликулостимулирующего гормона, чтобы обеспечить рост фолликулов, о которых мы говорили в начале главы. При полной программе ЭКО наша задача – вырастить все фолликулы, видимые в яичниках в начале цикла. Затем мы делаем пункцию, чтобы собрать созревшие яйцеклетки, которые затем отдаем эмбриологам для ЭКО.
Ирина в полной программе ЭКО не нуждалась, поскольку у ее мужа не было отклонений в спермограмме, а у нее самой не имелось гинекологических проблем, кроме СПКЯ. В таких ситуациях достаточно «заставить» один-два фолликула вырасти до нужного размера и лопнуть – овулировать. Женщина точно так же принимает гормональные препараты, после чего делает укол гормона ?-ХГЧ (хорионического гонадотропина), который запускает овуляцию. А затем отправляется с «домашним заданием» к мужу: в определенные часы паре необходимо устроить половой акт. (Как вариант, может выполняться искусственная инсеминация в условиях клиники, что несколько повышает шансы на успех, но это не принципиально.) У Ирины и ее мужа все получилось: молодая женщина забеременела с первой попытки. Правда, у акушеров-гинекологов кипел мозг, когда пациентка говорила, что узнала о беременности на сотый день цикла, но это уже мелочи.
Точки над i
Правда ли, что после ЭКО рождаются больные дети?
Вероятность врожденных пороков развития в среднем составляет примерно 3 % вне зависимости от способа зачатия. У детей, зачатых с помощью ЭКО или ИКСИ, риск на 40–50 % выше[13 - ESHRE position statement. Birth defects in IVF children, 07.04.2009. https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en (https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en).]. Звучит страшно, но при пересчете на реальные цифры разница не столь драматична. Условно говоря, среди детей, зачатых естественным путем, врожденные пороки будут иметь 3 из 100, а среди зачатых с помощью ЭКО или ИКСИ – 4–5 из 100. Более того, в таких случаях причины не во вспомогательных репродуктивных технологиях, а в состоянии здоровья родителей. Именно некоторые заболевания родителей и приводят к бесплодию, а также увеличивают риск возникновения пороков у детей.
С одной стороны, истории о легком зачатии вдохновляют, с другой – расслабляют. Среди пациентов бытует миф, будто бы СПКЯ – простое и понятное заболевание и забеременеть с ним не составит труда, достаточно сделать пару уколов или принять пару таблеток. Это не так.
История другой моей пациентки, Анастасии, началась, когда ей было 26 лет. Девушка с подросткового возраста знала о диагнозе СПКЯ, и перед планированием беременности ей сделали лапароскопическую операцию на яичниках – каутеризацию. Эту процедуру еще называют дриллингом (от англ. drill – бурить): на яичниках делаются микроскопические насечки, которые облегчают процесс созревания фолликулов и выхода яйцеклеток. Процедура позволяет восстановить овуляцию примерно у 80 % женщин с СПКЯ[14 - Robert L. Barbieri, David A. Ehrmann. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. UpToDate, 10.05.2022. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults).]. Это не всегда первая линия лечения, но допустимый вариант для некоторых пациенток моложе 35 лет, если у них с партнером нет других причин бесплодия. И действительно, благодаря лапароскопии у Анастасии нормализовался цикл и даже наступила беременность… вот только внематочная.
После операции женщина записалась к нам, и мы решили переходить к тяжелой артиллерии – ЭКО. Анастасии на тот момент было 28 лет – самый пик репродуктивных возможностей. Мы получили 26 яйцеклеток – это много, если учесть, что у женщин без СПКЯ их созревает в два раза меньше. Однако всего 6 из них оплодотворились. Не думаю, что это была случайность. При СПКЯ яйцеклеток много, но далеко не все они хорошего качества, то есть способны к оплодотворению.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/chitat-onlayn/?art=70529779?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
notes
Сноски
1
Курцер М. А. (род. 1957) – российский акушер-гинеколог, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, основатель сети клиник «Мать и дитя», в период 1994–2012 гг. – главный врач Центра планирования семьи и репродукции. – Здесь и далее прим. авт., кроме особо оговоренных случаев.
2
Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. NIH, Fertil. Steril, September 2021, № 116(3). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34330423/).
3
1 in 6 people globally affected by infertility. WHO, 04.04.2023. https://www.who.int/news/item/04–04–2023–1-in-6-people-globally-affected-by-infertility.
4
Frequently asked questions about infertility. ReproductiveFacts, ARSM. https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/ (https://www.reproductivefacts.org/faqs/frequently-asked-questions-about-infertility/).
5
Нобелевскую премию Эдвардсу вручили лишь в 2010 г. (Стептоу скончался в 1988 г.), когда в мире насчитывалось уже около 4 млн детей, рожденных с помощью ЭКО.
6
Среднестатистические показатели здорового мужчины.
7
В редких случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. Такая беременность, как правило, самопроизвольно прерывается на ранних сроках – срабатывает фактор естественного отбора.
8
ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – от англ. ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection).
9
Lacey L., Hassan S., Franik S., Seif M. W., Akhtar M. A. Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI)). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021; Issue 3. Art. № CD001894. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001894.pub6/full).
10
Адамян Л. В. и др. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников» // Проблемы эндокринологии. 2022. № 68(2). https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252 (https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/12874/10252).
11
Там же.
12
Treating Infertility. ACOG, 01.10.2019. https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility (https://www.acog.org/womens-health/faqs/treating-infertility).
13
ESHRE position statement. Birth defects in IVF children, 07.04.2009. https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en (https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Guidelines/Position-Papers/Birth-defects.pdf?la=en).
14
Robert L. Barbieri, David A. Ehrmann. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. UpToDate, 10.05.2022. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults).
Елена Младова
Тип: электронная книга
Жанр: Акушерство и гинекология
Язык: на русском языке
Издательство: Альпина Диджитал
Дата публикации: 17.05.2024
Отзывы: Пока нет Добавить отзыв
О книге: По данным ВОЗ, каждый шестой человек в мире сталкивается с проблемой бесплодия. Несмотря на развитие медицины, по-прежнему бытует множество страхов и вредных мифов, связанных с зачатием и беременностью.