Главная страница | Состояния и явления психики | Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход

Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Майкл Гарретт

Майкл Гарретт
Психотерапия при психозах
Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Посвящается моей жене Нэнси,
открывшей для меня всю полноту жизненных возможностей

Издательский дом «Городец» благодарит за оказанную помощь в выходе издания независимую частную российскую производственную компанию «Праймлайн» (www.prime-l.ru)
ПРАЙМЛАЙН: КОМПЛЕКСНЫЕ ЕРС-ПРОЕКТЫ
Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.
@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)
Copyright © 2020 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
Published by arrangement with The Guilford Press
© A. Конюхова, перевод, 2021
© ИД «Городец», 2021

Об авторе
Майкл Гарретт – доктор медицинских наук, профессор клинической психиатрии и директор психотерапевтического образования на кафедре психиатрии и поведенческих наук в Научном центре здоровья при государственном Университете Нью-Йорка в Бруклине SUNY Downstate. Доктор Гарретт сертифицирован Американским советом психиатрии и неврологии и является преподавателем Ассоциации психоаналитиков Нью-Йорка, входящей в состав Медицинского центра Лангон при Университете Нью-Йорка NYU Langone Health. Исследовательские интересы доктора Гарретта включают в себя взаимоотношения между психозом и обычной психической жизнью и применение психотерапии при психозах. Доктор Гарретт – четырехкратный лауреат премии медицинского центра при государственном Университете Нью-Йорка SUNY Downstate за выдающиеся заслуги в области образования.

Благодарности
Я хочу выразить благодарность жене Нэнси Мак-Вильямс, заслуживающей всех наивысших похвал за ее любовь и редакционное руководство в написании этой книги. Если бы не ее превосходный ум, преисполненный оптимизма характер и вера в меня, эта книга, возможно, никогда бы не увидела свет. Я благодарен Мелани Кляйн, из работ которой я получил знания о глубоких областях человеческого разума, участвующих в формировании психоза. Ее идеи являются основополагающими в моем клиническом видении. Зигмунду Фрейду я обязан профессией и благосостоянием. Благодарю Ассоциацию психоаналитиков Нью-Йорка. Образование, которое я получил там, стало основой моей профессиональной идентичности. Несмотря на все ограничения, порожденные недостатками его собственного детства, я благодарен моему отцу, чье восхищение наукой показало мне, что мир может быть весьма интересным местом. Когда я был еще мальчиком, он научил меня заботиться о практических вещах, и это помогло мне подготовиться к жизни. Мои отношения с мамой со временем научили меня тому, насколько реальным может быть расстояние между людьми, даже между членами семьи, которые живут в непосредственной близости, даже когда в доме преобладает атмосфера доброты. Она сделала все, что могла. Мне бы хотелось, чтобы она была меньшей загадкой для меня. У меня яркие воспоминания о ее свежеиспеченном хлебе и тыкве с зеленым перцем и сыром пармезан. Я благодарю мою первую жену, Кэролайн, за то, что она дала мне семейную жизнь, детей и внуков, без которых моя жизнь, несомненно, пошла бы по менее счастливому пути. Мне нравится жизнь, пополняющаяся все новыми воспоминаниями с Ниной, Дэвидом, Максом, Софи, Кейт, Захари, Себастьяном, Иваном, Алисой, Лией, Робертом и Фрэнсис. Я желаю счастья семье Нэнси – теперь и моей: Сьюзен, Уиллу, Кэри, Марджори, Хелен, Мэтту и Марти, благодаря которым моя жизнь стала вдвое более полной. Я благодарю Марка Финна за многолетнюю дружбу, юмор, за его рекомендации книг, отзывы о первой версии этой книги и поддержку в ее написании.
Я хочу поблагодарить Эрика Маркуса, чьими трудами и клинической проницательностью я восхищаюсь. Его принятие меня как единомышленника несколько лет назад укрепило мою решимость идти вперед по пути, по которому последовали не многие. Я также считаю Эндрю Лоттермана моим единомышленником и попутчиком. Работы Сильвано Ариети, Дональда Винникотта, Гарольда Сирлса, Отто Кернберга и Бертрама Кэрона оказали значительное влияние на мое развитие как врача. Я благодарю Дугласа Теркингтона и Элисон Браббан, которые научили меня когнитивно-поведенческой терапии при психозе (КПТп) и курировали мою первую работу в технике КПТп с пациентами. Я благодарен всей команде BeckFest, с которой я провел несколько лет, развиваясь в качестве психотерапевта. Если бы Организация Объединенных Наций награждала медалью за отвагу за развитие психологических и социальных методов лечения психоза, Джон Рид получал бы ее два года подряд – за его руководство в качестве редактора журнала «Психоз: Психологический, социальный и интегративный подходы» (Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches). Я благодарю Джона за его руководство. Предложение Бенджамина Сэдока написать главу для его учебника повлекло за собой рождение первоначального плана этой книги. Я благодарю Нила Сколника и Карен Голдберг, Майкла Тейтельмана и Шэрон Козберг за их дружбу. Спасибо Нилу и Майклу за прочтение первой версии этой книги. Я выражаю свою признательность Стиву Фридману, Кэтрин Галантер, Джоэлу Голду, Брайану Келеру, Понгсаку Хуантхизонгу, Мудассару Икбалу, Жану Калуку, Монтане Кацу, Бенту Розенбауму, Нине Шулер и Майклу Селцеру – все они оказали положительное влияние на мою профессиональную жизнь.
Спасибо Китти Мур из издательства The Guilford Press за то, что она проявила интерес к этой книге, встретившись со мной за обедом в Клермонте; и за последующее экспертное руководство Джима Наготта из Guilford Press, чей опыт и мудрые советы помогли придать этой книге пригодную для публикации форму. Я благодарю всех моих пациентов за то, чему они меня научили, и за предоставленную мне возможность почувствовать себя полезным в мире. В особенности я благодарю Ариэль, Ашу и Каспера, чья решимость жить, несмотря на бремя психоза, углубила мое убеждение в необходимости психотерапии как средства, способствующего восстановлению людей, страдающих психозом.

Введение
Эта книга предназначена для специалистов в области психического здоровья, которые уже участвуют в уходе за людьми, страдающими психозом, и для ординаторов и стажеров, рассматривающих возможность посвятить себя этой работе. В порядке, который служит логическим следствием понимания психологии психоза, я описываю подход к психотерапии психоза, сочетающий последовательное применение когнитивно-поведенческой терапии психозов (КПТп) и психодинамической психотерапии психозов (ПДПп). Я не претендую на то, что изобрел новый метод психотерапии. Скорее, словно соединяя две детали головоломки, я совместил два уже существующих вида терапии.
Психотерапия при психозе должна быть амбициозной. Амбициозной как в отношении целей, которые она ставит перед собой касательно восстановления пациентов, страдающих психозом, так и в отношении ресурсов, которые используются для достижения этих целей. Большинство государственных организаций системы охраны психического здоровья включают в описание своих программ «поддерживающую» индивидуальную психотерапию, групповую терапию, арт-терапию и другие психосоциальные методы лечения. Психотерапия, оказываемая людям с психозами в рамках государственного здравоохранения, несомненно, представляет определенную ценность, но, за некоторыми исключениями, не имеет ясного плана, страдает от нехватки специалистов и недостаточно контролируется, чтобы существенно и долгосрочно влиять на здоровье пациентов. Пациенты и врачи слишком часто принимают за успех терапии стабильность, а не стремятся к более значительному восстановлению функций пациентов в работе и межличностных отношениях. Нам следует быть более амбициозными в наших ожиданиях относительно ресурсов, которые должно предоставлять государственное здравоохранение для психотерапии. Неудачи терапии и отсутствие положительной динамики у пациентов часто объясняются особенностями заболевания, а не неадекватностью наших клинических подходов. Я психиатр, убежденный в эффективности психотерапии при психозах. Когда я делаю обходы в стационаре, ориентированном преимущественно на психофармакотерапию, я чувствую себя военным медиком, идущим среди раненых в бою и павших солдат, которые погибают от ранений из-за недостатка пенициллина. Как бы я хотел, чтобы эта амбициозная психотерапия была более доступной для людей, страдающих психозом, раненных жизнью.
Психотерапия при психозе должна быть амбициозной и в отношении уровня образования, который ожидается от психотерапевтов, выполняющих эту работу. Поскольку клиническая задача требует этого, психотерапевты должны выходить за рамки узкой идентификации той школы, в которой они обучались, чтобы использовать более широкий и всеобъемлющий подход к лечению людей с психозом. Я был психоаналитиком, но 15 лет назад вернулся в университет, чтобы изучить КПТ. Эта книга объединяет КПТ с психодинамическим подходом к психотерапии. Существуют веские причины для разделения психотерапии психоза на два последовательных этапа: первая фаза, в которой преимущественно используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, чтобы исследовать непосредственно ложность бредовых идей; и вторая фаза, в которой применяется психодинамический подход, чтобы исследовать образную истинность (специфическое личное значение), которая содержится в психотических симптомах. При таком подходе «сердце встречается с разумом» с помощью комплексной, интегрированной психотерапевтической техники, более полноценной, чем изолированное применение КПТ или психодинамической психотерапии. Другие подходы, включая метакогнитивную терапию (Lysaker et al., 2011), осознанность (Pradhan, 2015b) и терапию принятия и ответственности ТПО (ACT; Hayes & Smith, 2005), также могут быть чрезвычайно полезными дополнениями для терапевтов, занимающихся индивидуальной психотерапией.
Я надеюсь, что специалисты, применяющие КПТ, найдут что-то ценное в идеях психодинамической психотерапии, описанных в этой книге, и что клиницисты, занимающиеся психодинамической терапией, начнут включать методы КПТ в свою практику. В тех местах, где я ссылаюсь на теорию психоанализа, я попытался свести специфичную терминологию к минимуму. Я предпочитаю более открытую концепцию психоза более узкому категориальному диагнозу шизофрении. Я считаю, что употреблять выражение «люди с психозом» или «люди, страдающие психозом» предпочтительнее, чем называть людей «шизофрениками». Ради некоторого разнообразия в языке я иногда могу прибегать к таким выражениям, как «пациент с психотическим расстройством», «больной психозом» или «человек с психотическим расстройством», хотя я хорошо понимаю, что личность ни одного человека не определяется полностью психотическим процессом.
Чем отличается эта книга
В мире есть много хороших книг о психотерапии психоза. Чем отличается эта книга?
Эта книга:
1. Указывает на необходимость психотерапии психозов в государственной психиатрии, где большинство пациентов с психозом получают медицинскую помощь; и предлагает план того, что потребуется для предоставления необходимых психотерапевтических услуг в государственных клиниках.
2. Описывает модель психоза, которая расширяет существующие модели, включая в себя биологию, феноменологию психоза, когнитивные и психоаналитические теории и показывая, что можно сочетать биологию и психологию как в теории, так и в лечении психоза.
3. Применяет психоаналитическую теорию объектных отношений к феноменологии психоза и к технике психотерапии таким образом, что психоз рассматривается как автобиографическая пьеса, поставленная в реальном мире.
4. Выдвигает предположение, что психотические симптомы являются символическим выражением психической жизни страдающего психозом человека – нейтронными звездами на небосводе разума, которые наполнены смыслом.
5. Уделяет особое внимание изменениям субъективного опыта сознания, которые происходят при психозе и приводят к утрате полноценных психических функций и формированию бредовых идей.
6. Описывает объединение КПТ и психодинамической методики в непрерывном процессе лечения.
Почему моя книга наряду с другими современными книгами о психотерапии психоза (Garfield & Steinman, 2015; Lotterman, 2015; Marcus, 2017; Steinman, 2009) актуальна? Если говорить упрощенно, хотя современный подход, ориентированный на психофармакотерапию при лечении психозов, может приводить к снижению острой психотической симптоматики и способствует предотвращению рецидивов, он недостаточно эффективен, чтобы занимать доминирующее положение среди всех терапевтических парадигм. После почти семи десятилетий преобладания методов биологической психиатрии, в то время как другие медицинские дисциплины достигли значительных успехов в улучшении состояния здоровья пациентов, большинство людей с хроническим психозом остаются инвалидизированными на протяжении всей своей взрослой жизни. Харроу и его коллеги отслеживали результаты в группе пациентов с диагнозом «шизофрения» на протяжении 20 лет (Harrow, Jobe Faull & Yang, 2017). Через 15 лет наблюдения только у 10–20 % пациентов был отмечен относительно благоприятный исход (восстановление), в то время как у 25–35 % наблюдались хронические психотические симптомы без ремиссии. У остальных пациентов отмечено перемежающееся нарастание и убывание симптомов. Пациенты, не получавшие антипсихотические препараты, демонстрировали значительно меньшее количество психотических симптомов и лучшие показатели истории трудоустройства, чем те, кому были назначены антипсихотические препараты (Harrow, Jobe & Faull, 2014). Данные продольного анализа показывают, что у большинства пациентов долгосрочное назначение нейролептиков не восстанавливает функциональные возможности, отмечавшиеся до начала заболевания (Harrow et al., 2017). Рид и Диллон представляют в работе обширный анализ функциональных показателей у людей, проходивших лечение с применением психофармакотерапии и без него (Read & Dillon, 2013).
Психофармакотерапия в настоящее время – доминирующий метод в лечении острых психозов и для многих пациентов играет важную роль в предотвращении рецидивов заболевания. Прекращение терапии нейролептиками связывали с увеличением частоты рецидивов и возрастанием смертности (Tiihonen, Tanskanen & Taipale, 2018). Профессор Тихонен и соавторы в своем исследовании выявили, что, вероятнее всего, невозможно установить минимальный временной период назначения нейролептиков, после которого было бы безопасно прекратить их применение, поскольку риск рецидива увеличивался с течением времени. Так как лишь небольшой процент рецидивов был отмечен за период менее 6 месяцев, авторы исследования пришли к выводу, что возникновение рецидива, вероятно, не связано с гиперчувствительностью нейрорецепторов. Примечательно, что 30 % пациентов, прекративших прием лекарств на ранней стадии, не были повторно госпитализированы, что позволяет предположить, что некоторые пациенты могут обходиться без поддерживающей психофармакотерапии. Исходя из моего клинического опыта, я смог помочь многим пациентам добиться значительного улучшения качества жизни, которого они не могли достичь с применением только поддерживающей терапии медикаментами. Несмотря на то, что я наблюдал пациентов, успешно справлявшихся со снижением дозы лекарств без рецидивов, что касается пациентов, желающих полностью прекратить прием лекарств, у меня не было большого успеха полной отмены нейролептиков без возобновления симптоматики психоза.
Психофармакология остается доминирующим методом терапии, несмотря на наличие доказательств того, что некоторые больные способны достичь восстановления без лекарств (Bola & Mosher, 2002, 2003); несмотря на наблюдения, показывающие, что большинство пациентов с впервые возникшим психотическим состоянием, получающих активную психосоциальную помощь, могут демонстрировать положительную динамику или без применения медикаментов, или со снижением дозы препаратов (Aaltonen, 2011; Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson & Wieselgren, 2002); несмотря на весьма незначительные показатели положительного ответа среди пациентов, принимающих нейролептики, по сравнению с контрольной группой плацебо (Leucht, Arbter, Engel, Kissling & Davis, 2009); несмотря массу тяжелых побочных эффектов медикаментозных препаратов; несмотря на то, что в долгосрочной перспективе от половины до двух третьих пациентов достигают длительных периодов восстановления и можно предположить, что психоз не является по определению необратимым состоянием (Ciompi, 1980; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987a, 1987b); и несмотря на наблюдение, что многие пациенты, которые прекращают прием препаратов, выздоравливают, что указывает: не всем без исключения пациентам нужно принимать нейролептики на протяжении всей жизни для успешного восстановления (Harrow & Jobe, 2007). Несомненно, 60-летний опыт применения преимущественно биологической парадигмы – это время, достаточное, чтобы прийти к выводу, что нам необходимо обратить внимание на психологические и социальные методы лечения.
Доводы в пользу применения психотерапии при психозе
Программа амбициозной психотерапии, описанная в этой книге, созвучна с движением recovery, сменой парадигмы, произошедшей в середине 1970-х годов, когда в центр внимания были поставлены пациенты / потребители психиатрической помощи / «эксперты по опыту» (Американская психологическая ассоциация – American Psychological Association, 2014) (личностно-социальное восстановление (recovery) ? длительный личностный процесс возвращения (при измененности отношений, чувств, восприятий, целей, наличии вызванных болезнью ограничений) через сохранение надежды и восстановление самоконтроля, преодоление утраты активной позиции, стигмы тяжелой психической болезни – к наполненной смыслом жизни и обретению вновь значимой ценностной роли (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А., 2008. – Науч. ред.). В отличие от традиционной генетической модели шизофрении как заболевания головного мозга, основной целью которой было уменьшение симптомов хронического психоза с помощью лекарств, движение recovery поставило перед собой более амбициозную цель: чтобы люди, страдающие психотическим заболеванием, могли рассчитывать на значительное восстановление функциональных возможностей, достаточное для трудовой деятельности и межличностных отношений, а также были способны вести полноценную жизнь (Deegan, 2003). Движение за гражданские права, законодательство, признающее потребности лиц с ограниченными возможностями, и доказательства того, что люди, страдающие психозом, могут выздороветь (Zipursky, Reilly & Murray, 2013), создали благоприятные условия для этого сдвига.
Восстановление представляет собой широкую концепцию, которая включает не только цель сокращения психотической симптоматики, но и признание того, что люди, заболевшие в молодости, утратили годы крайне важного жизненного опыта, который не может быть компенсирован лекарствами. Организация служб психического здоровья и профилактики злоупотребления психоактивными веществами SAMHSA (The Substance Abuse and Mental Health Services Administration) определяет четыре аспекта восстановления: возможность преодолеть недуг или справляться со своей болезнью; стабильное место для жизни; значимые ежедневные действия и ресурсы для участия в жизни общества; отношения и социальные связи, которые обеспечивают поддержку, дружбу, любовь и надежду (SAMHSA, 2011). В отличие от фармакологии, которая ориентирована на врачей, восстановление ориентировано на человека, служит автономным процессом и направлено на расширение возможностей пострадавшего от психического заболевания индивида. При этом ожидается, что восстановление будет нелинейным процессом: это путь непрерывного роста, на котором встречаются отдельные неудачи, когда человек учится на собственном опыте. Амбициозная психотерапия может оказать чрезвычайно ценную помощь в восстановлении.
Широко распространенное пессимистическое настроение следует за убеждением, что по своему существу «шизофрения» – это хроническое заболевание головного мозга, для которого нам еще предстоит найти биологическое лечение. При таком умонастроении врачи первичного звена могут чувствовать, что, предоставляя традиционное лечение, они проводят паллиативные поддерживающие процедуры, дожидаясь, когда прибудет биологический «мессия». Ожидание того самого биологического лекарства обеспечивает бесконечные возможности для обоснования терапевтических неудач. Если мы не ожидаем, что пациенты действительно выздоровеют, мы меньше думаем о том, что еще мы можем сделать сейчас, и удовлетворяемся мыслью о том, что мы уже делаем все возможное. Поскольку психоз – сложное биопсихосоциальное расстройство, которое несет психологический отпечаток неблагоприятного жизненного опыта, хронический психоз никогда не будет побежден изолированной биологической терапией. На мой взгляд и по мнению многих моих единомышленников-клиницистов, существенной причиной высокой смертности, заболеваемости и длительной утраты функциональных способностей при психозе оказывается неспособность психиатрии включать амбициозную программу индивидуальной психотерапии в лечение психоза. Кэрон (2003) описал отсутствие психотерапии для пациентов с психозом как трагедию. Я согласен. Психотерапия не может заменить психофармакотерапию, однако психотерапия должна быть основой лечения.
Чтобы быть справедливым, в то время как успешные подходы, такие как Сотерия (Soteria House – небольшое жилое сообщество, предоставившее благоприятное безопасное место, где люди с психозом могли выздороветь без использования нейролептиков), предлагают жизнеспособные альтернативы лекарствам, ни одна система общественного здравоохранения нигде в мире не обходилась без психофармакологии в каком-либо виде. Как отмечалось ранее, нейролептики могут облегчать острые симптомы психоза у многих пациентов и способствовать «стабилизации» пациентов в сообществе, однако эти препараты далеко не панацея. Некоторые пациенты, которые придерживаются назначенной терапии, сообщают, что нейролептики притупляют их чувства; и это может помогать людям выносить их бредовые убеждения, не изменяя их фундаментально (Mizrahi, Bagby, Zipursky & Kapur, 2005). Широко цитируемые Клинические испытания эффективности терапевтического вмешательства CATIE (Manschreck & Boshes, 2007), где проводилось сравнение эффективности и побочных эффектов антипсихотических препаратов первого и второго поколений, показали, что в целом более новые препараты не были существенно более эффективными, чем старые и дешевые лекарства (Leucht, Kissling, & Davis, 2009). В своей оценке того, что психиатрия узнала из исследования CATIE, Либерман и Строуп (2011) высказывают мнение, что смотреть на результаты исследования CATIE – это все равно, что видеть императора без одежды. Они заключают: «Говоря об отличиях между антипсихотиками, мы говорим в большей степени об их побочных эффектах, чем об их терапевтических эффектах» (с. 772).
Еще одна причина рассматривать психотерапию заключается в том, что нейролептики вызывают повреждение ткани головного мозга. Долгосрочное контрольное МРТ-исследование изменений головного мозга у пациентов с хроническим психозом, получающих нейролептики, выявило, что потеря мозговой ткани в течение курса нейролептического лечения не коррелирует с тяжестью заболевания или злоупотреблением психоактивными веществами, а связана с общим воздействием нейролептиков и продолжительностью психоза без лечения (Andreasen, Liu, Ziebell, Vora & Ho, 2013; Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson & Magnotta, 2011). Учитывая структурные изменения головного мозга из-за общего нейролептического воздействия, авторы предлагают свои клинические рекомендации: «При изучении относительного баланса эффектов, а именно длительности рецидива в сопоставлении с интенсивностью антипсихотического лечения, это исследование проливает свет на неприятную дилемму, с которой сталкиваются клиницисты. Профилактика рецидивов важна, но она должна осуществляться с использованием минимально возможных для контроля симптомов дозировок медикаментов» (с. 609).
Психосоциальные методы лечения, в том числе психотерапия, способны помочь уменьшить кумулятивное воздействие нейролептиков на пациента, как это было продемонстрировано в крупном многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном на базе государственных амбулаторных учреждений (Kane et al., 2016; Mueser et al., 2015). В этом исследовании пациенты, которые входили в процедуру NAVIGATE, включавшую в себя персонализированное управление планом медикаментозного лечения с меньшим количеством назначаемых лекарств, семейные интервенции, индивидуальную психотерапию с ориентацией на устойчивость и оказание помощи с трудоустройством, показали лучшие результаты с точки зрения качества жизни, чем пациенты, проходившие обычное лечение в государственных клиниках, которое включало более высокие дозы нейролептиков. Иными словами, пациенты, которые получали меньше лекарств и больше психосоциальной терапии, в том числе индивидуальную психотерапию, показали лучшие результаты.
Когда психиатрия делает одностороннюю ставку на лекарства, она обрекает некоторых пациентов на жизнь без особой надежды. Один пациент, страдавший психозом, однажды сказал мне на нашем первом амбулаторном сеансе психотерапии, что, когда ему сообщили, что он отвечает критериям для выписки, поскольку у него больше нет ярко выраженных суицидальных наклонностей, он принял решение покончить с собой после выписки. Несмотря на то, что, находясь в стационарном отделении, он не выражал таких острых суицидальных идей, как это было при поступлении, он по-прежнему ощущал отчаяние, думая о своем будущем. Он предположил, что сотрудники больницы, конечно же, знали об этом, потому что он говорил им это много раз. Он рассудил, что, если после 6 недель интенсивного стационарного лечения медикаментами врачи выписывали его, они сделали все возможное и больше ничем не могли ему помочь. Его невеста и лучший друг убедили его не сдаваться и подтолкнули обратиться к психотерапевту.
Опровержение мифов
о психотерапии при психозе
Каждое поколение клиницистов за последние 100 лет включало специалистов, которые лечили пациентов с психозом с помощью психотерапии и писали о своей работе (Stone, 1999). Психоанализ породил чрезвычайно ценные идеи о психозе и ряд одаренных клиницистов, но психоаналитики мало что сделали для распространения психодинамической психотерапии в государственной психиатрии (Garrett & Turkington, 2011). Сторонники КПТ больше преуспели в этом отношении, но ни КПТ, ни психодинамическая психотерапия не стали стандартной частью традиционного общепринятого лечения. У неудач внедрения этих видов терапии есть исторические, клинические, политические и финансовые причины.
Самым большим препятствием на пути распространения психотерапии при психозе стало широко распространенное убеждение, что этот вид лечения не представляет никакой ценности. С появлением нейролептиков в 1950-е годы, а также в 1970-е и 1980-е годы был проведен ряд исследований по изучению эффективности психотерапии при психозе по сравнению с применением медикаментов (Karon & VandenBos, 1972, 1981; May, 1968). Исследование Мэй, где с пациентами работали неопытные психотерапевты, показало, что использование одной психофармакотерапии лучше, чем только психотерапия, но что медикаментозная терапия в сочетании с психотерапией превосходит лечение с применением исключительно медикаментов. В исследовании Кэрона и ВанденБоса (Karon and VandenBos, 1981) пациентов лечил или один из двух психотерапевтов, имеющих опыт психотерапии психоза, или неопытные психотерапевты, находившиеся под наблюдением этих опытных клиницистов, причем одна группа пациентов получала лечение в виде психотерапии в сочетании с психофармакотерапией от неопытных психотерапевтов, а другая группа получала только психотерапию от неопытных психотерапевтов. Результаты показали, что пациенты, проходившие лечение психотерапией, провели в больнице примерно в два раза меньше времени, чем группа, получавшая обычное медикаментозное лечение. Также наблюдалось значительное снижение расстройств мышления по сравнению с контрольной группой, которая не проходила психотерапию. Контрольное исследование через два года показало, что у пациентов, наблюдавшихся неопытными психотерапевтами и не получавших медикаментозного лечения, не снизилось общее количество дней, проведенных ими в стационаре, в то время как опытные терапевты, проводившие лечение пациентов как с применением лекарственных препаратов, так и без них, смогли добиться сокращения количества дней, проведенных пациентами в больнице. Это исследование подчеркнуло важность опыта психотерапевта в психотерапии при психозах. Оно отличается от исследования Мэй и большинства других исследований тем, что продемонстрировало: для некоторых пациентов применение одной только психотерапии превосходит эффект медикаментозного лечения. Результаты этих и трех других работ обобщены в отчете крупнейшего Бостонского исследования психотерапии (Boston Psychotherapy Study), посвященного психотерапии психоза, которое проведено на сегодняшний день (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Это исследование проходило в то время, когда влияние биологического подхода возрастало, а влияние психоанализа уменьшалось, и авторы выдвинули гипотезу, что психодинамическая психотерапия будет более эффективной, чем поддерживающая психотерапия. Исследование сравнило эксплоративную, инсайт-ориентированную психотерапию (EIO), в которой использовались психодинамические методы, с поддерживающей адаптивной психотерапией (RAS), которая фокусировалась на решении проблем здесь и сейчас. Оно было проведено на трех базах с участием 95 пациентов и 81 опытного психотерапевта с последующим двухлетним контрольным наблюдением, хотя и со значительным показателем отсева. На это исследование было затрачено огромное количество времени, ресурсов и научной мысли, и подобное достижение не скоро будет повторено, учитывая современное состояние финансирования исследований, где предпочтение уделяется развитию нейронаук. Наиболее поразительным и неожиданным результатом было то, что, хотя состояние пациентов улучшилось после психотерапии, между терапевтическими группами не было значительных различий по большинству показателей. В соответствии с основным направлением каждого вида терапии при применении RAS наблюдалось явное преимущество в снижении числа рецидивов, улучшении показателей трудовых функций при выполнении обязанностей по дому, в то время как при применении инсайт-ориентированной психотерапии EIO было выявлено некоторое преимущество в улучшении функционирования эго и познавательных способностей. Как было верно отмечено в исследовании Кэрона (1972), последующий анализ роли опыта психотерапевтов выявил значительную связь между опытным динамическим подходом и лучшими результатами (Glass et al., 1989).
Поскольку не удалось подтвердить явное преимущество психодинамической терапии, результаты Бостонского исследования не вдохновили к дальнейшему изучению психотерапии психоза, пока специалисты, изучавшие КПТ, не возобновили работу в этом направлении в 1990-е годы. В 1980-е и 1990-е годы не только считалось, что психотерапия неэффективна, но даже идея о том, что психотерапия может быть вредной, просочилась в литературу по психиатрии. Дрейк и Седерер (Drake & Sederer, 1986) опубликовали статью, основанную на истории одного пациента, которого они никогда не видели, чья семья утверждала, что пациент начал бредить и пришел в возбужденное состояние после посещения психотерапии пять раз в неделю. Никаких особенностей проводимой психотерапии не было описано. Тем не менее авторы предположили, что психотерапия может быть вредной для пациентов с шизофренией. Лоттерман (2015) прослеживает это описание единственного случая, поскольку он, возможно, способствовал формированию мнения других исследователей, цитировавших эту статью в духе того, что психотерапия несет вред людям, страдающим психозом (Mueser & Berenbaum, 1990; Scott & Dixon, 1995). То, что можно было бы принять за разумное предостережение (что чрезмерно интенсивная психотерапия, которая инициирует регресс, может быть опрометчивым выбором), переросло в ныне распространенный цинизм в отношении психотерапии при психозе.
Исследования, проведенные до настоящего времени, не стали адекватным критерием эффективности психотерапии при лечении психозов. История фармакотерапии служит поучительным контрастом. Когда пионеры химиотерапии отмечали отдельные положительные результаты среди частых неудач, они не вывесили белый флаг, а восприняли индивидуальные положительные примеры как доказательство того, что со временем могут быть достигнуты лучшие результаты. Они были правы. Они не сдались. Они провели больше исследований, и усовершенствовали свои методы лечения, и добились повышения эффективности. Точно так же недавнее исследование показало, что у пациентов с резистентностью к клозапину улучшилось состояние после 9 месяцев КПТ по сравнению с обычным лечением клозапином, однако улучшение в группе КПТ не сохранялось через 21 месяц после прекращения психотерапии (Morrison et al., 2018). Исходя из этого, Скулер предполагает, что потеря эффекта КПТ после прекращения лечения может не так сильно отличаться от утраты эффекта после отмены медикаментов. Очевидные дополнительные преимущества применения КПТ у пациентов, уже принимающих наиболее эффективный из имеющихся нейролептиков, должны побудить исследователей выяснить, как сохранить или увеличить этот положительный эффект (Schooler, 2018). «Шизофрения» не приводит к неизбежному ухудшению психического состояния. Пациенты иногда выздоравливают без лекарств. Многие показывают периоды полноценного функционирования, несмотря на хроническую инвалидность. Есть все основания надеяться, что, совершенствуя методы психотерапии, мы сможем помочь нашим пациентам достичь лучших результатов, чем у нас получается на сегодняшний день. Литература по психотерапии полна обнадеживающих клинических примеров, но, в отличие от онкологов, которые были вдохновлены ранними положительными результатами, психиатры преждевременно сдались, закрывая книгу по исследованиям психотерапии психозов слишком рано. Пришло время вернуться назад и действовать более осознанно.
Несмотря на успехи в работе ведущих клиницистов на протяжении всего ХХ века, эмпирические исследования, демонстрирующие эффективность КПТ и индивидуальной психодинамической психотерапии при психозе, а также свидетельства от первого лица о восстановлении от психоза, сохраняется предвзятое отношение к психотерапии [1 - Здесь я имею в виду клиническую работу пионеров психотерапии, таких как Гарри Стек Салливан (Sullivan, 1974), Фрида Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Герберт Розенфельд (Rosenfeld, 1965), и Сильвано Ариети (Arieti, 1974), их последователей Ханны Сигал (Segal, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1986), Отто Уилла (Will, 1958), Бертрама Кэрона (Karon & VandenBos, 1981) и в недавнее время – Джорджа Этвуда (Atwood, 2012), Майкла Эйгена (Eigen, 1995), Томаса Огдена (Ogden, 1980), Майкла Роббинса (Robbins, 1993), Эндрю Лоттермана (Lotterman, 2015), Дэвида Гарфилда и Ира Стейнман (Garfield & Steinman, 2015), Кристофера Болласа (Bollas, 2012), а также Йохансона, Мартиндейла и Куллберг (Johannsen, Martindale, and Cullberg, 2006). В число убедительных свидетельств восстановления от психоза от первого лица входят истории Джоанн Гринберг (Greenberg, 1964), Арнхильд Лаувенг (Lauveng, 2012), Элин Сакс (Elyn Saks, 2007) и др. (Geekie, Randal, Lampshire & Read, 2011). Что же касается эмпирических исследований психотерапии психоза, некоторые ключевые исследования включают испытания Wykes, Steel, Everitt, and Tarrier (2008), Gottdiener and Haslam (2002), Mojtabai, Nicholson and Carpenter (1998), Rosenbaum et al. (2012), Smith, Glass and Miller (1980), and Summers and Rosenbaum (2013).$]. Психиатрия отказалась от исследования психотерапии, не пытаясь разработать более эффективные методы. Предубеждение против психотерапии психоза особенно поразительно, учитывая доказательства того, что КПТ может способствовать снижению симптоматики, устойчивой к нейролептикам (Rathod, Kingdon, Weiden & Turkington, 2008), несмотря на удручающие сообщения о предвзятости публикаций, когда нет огласки негативных исследований нейролептиков в пользу публикации исследований с положительными результатами. Например, величина эффекта в неопубликованных исследованиях нейролептиков составила только 0,23 – меньше половины от показателя, представленного в опубликованных исследованиях (0,47), это статистически значимая разница (Turner, Knoepflmacher & Shapley, 2012). Замалчивание испытаний нейролептиков с отрицательными результатами преувеличивает эффективность лекарственных препаратов по сравнению с психотерапией.
Таким образом, было бы справедливо сказать, что имеются убедительные доказательства эффективности психотерапии при психозе: клинические случаи успешной психотерапии и некоторые данные рандомизированных исследований, говорящие в пользу ценности психотерапии. Все это должно побудить интерес к исследованию и совершенствованию методов психотерапии, а не привести к общему отказу от психотерапии как метода лечения.
Совокупный опыт нескольких клиницистов за прошедшие десятилетия, отмеченный ранее, как правило, не учитывается, в то время как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) считаются единственным доказательством настоящей ценности. РКИ хорошо подходят для изучения влияния независимой переменной (методики лечения) на зависимую переменную (измеримый симптом), если предполагается линейная причинная зависимость. РКИ во многом не подходят для изучения долгосрочной психотерапии психоза, когда зависимая переменная (человек) не пассивный реципиент лечения, а активный агент изменений, который формирует лечение непредвиденными способами (Carey & Stiles, 2016). Если изучающий принимает другие методы доказательства, такие как последовательное ранжирование, сходимость (конвергенция) концепций и результатов и постепенное устранение альтернативных объяснений, он найдет существенные данные в поддержку психотерапии психоза.
Согласно DMS-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), одна и та же картина симптомов может быть диагностирована как «краткий реактивный психоз» или «шизофрения», в зависимости только от продолжительности заболевания. Определение «шизофрения», основанное на продолжительности заболевания, а не на комплексе патогномоничных симптомов, позволяет некоторым прийти к выводу, что больные с психозом, достигшие восстановления без лекарств, в действительности не страдали «шизофренией». Если «шизофреники» определяются как неизлечимые люди, трудно ожидать как значимого эффекта психотерапии в их лечении, так и живого интереса к исследованиям в области психотерапии.
Понимание психологии психоза требует от клинициста эмпатии и понимания механизмов психологической защиты и уровня эмоциональных страданий, которые не часто встречаются в повседневной жизни. Когда клиницисты не видят большой связи между обычной психической жизнью и психотическими симптомами, польза от психотерапии при психозе может быть неочевидной.
Теперь дискредитированная этиологическая теория «шизофреногенной матери» как причины психоза была популярна в 1950-е и 1960-е годы. Очевидная эффективность нейролептиков в контроле острых психотических симптомов опровергает эту теорию. К сожалению, дискредитация этой единственной психологической гипотезы ставит под сомнение психологические теории в целом, отказываясь от одной неверной идеи, отвергает возможность психологического подхода вообще.
Фрейд не верил, что пациенты с психозом формируют поддающийся анализу перенос, и поэтому он не признавал и эффективность психоанализа для лечения психоза, по крайней мере в том виде, в котором он сам практиковал этот метод. За исключением некоторых примечательных примеров, психоаналитическое сообщество копировало отношение Фрейда и в значительной степени отказалось оказывать помощь людям с тяжелыми психотическими расстройствами. Обучающие программы по психиатрии последовали этому примеру, мало углубляясь в изучение психотерапии психозов в своих учебных планах (Kimhy et al., 2013).
Психотерапия не смогла утвердиться не только потому, что она была вытеснена биологическими методами лечения, но и потому, что классический психодинамический подход часто оказывается неэффективным, если психотерапевты слишком рано обращают внимание на интерпретацию бессознательных психологических значений психотических симптомов и уделяют слишком мало внимания когнитивным механизмам пациента и сознательным переживаниям симптомов психоза. Я надеюсь, что эта книга поможет восстановить этот баланс.
Что касается моего личного опыта, когда я окончил ординатуру (резидентуру) по психиатрии около 40 лет назад и вскоре после этого получил подготовку в сфере психоанализа, я хотел заниматься психотерапией с пациентами, страдающими хроническим психозом, в секторе общественного здравоохранения, но обнаружил, что клинические навыки, которые я приобрел во время ординатуры в психиатрической больнице, не отвечали этой задаче. Спустя годы, все еще интересуясь психотерапией психоза, я стал читать литературу по когнитивно-поведенческой психотерапии, которая начала появляться в Великобритании в начале 1990-х годов. Осознавая ценность этого направления, я решил, что мне следует отложить в сторону спокойную и стабильную карьеру психоаналитика и, приближаясь к среднему возрасту, вернуться к образованию. Я читал документы и учебники, посещал тренинги по КПТ, ходил на конференции и начал лечить пациентов с психозами под наблюдением двух опытных британских психотерапевтов-специалистов в области КПТп, доктора Дугласа Тюркингтона и доктора философии Элисон Браббан. Это обучение оказалось бесценным. Оно позволило мне вспомнить мои первоначальные амбиции заниматься психотерапией с людьми, страдающими психозом. Лучше поздно, чем никогда.
Мои новые знания сразу же доказали свою ценность. Моим первым пациентом стала женщина с хроническим параноидным психозом, которая до начала психотерапии проходила стационарное лечение каждый год в течение 5 лет. Лечение Аши описано в главе 15. После 4 месяцев психотерапии один раз в неделю и последующего наблюдения в течение 15 лет она ни разу не возвращалась в стационар. Вторым пациентом, которого я лечил в начале практики, был мужчина с хроническим параноидным бредом, который находился в государственном судебно-медицинском учреждении в течение 15 лет, после того как убил свою семью. Лечение Каспера также кратко изложено в главе 15. После 9 месяцев психотерапии, проводимой один раз в неделю, он продемонстрировал достаточные успехи и получил одобрение на пропуск за пределы отделения. В следующем году его выписали из стационара в специализированный интернат. Учитывая то, что за 15 лет традиционного лечения он не достиг улучшения и не был готов к выписке, он наверняка умер бы в больнице, если бы не работа, проделанная им на сеансах психотерапии.
Большинство клиницистов периодически посещают разные конференции и время от времени говорят о том, чтобы засчитывать часы непрерывного образования в пользу получения лицензии, но эти учебные мероприятия слишком коротки, чтобы развить уверенность в новых клинических навыках. Никто не может научиться психотерапии и стать специалистом КПТ или психодинамическим психотерапевтом в ходе часовой обучающей беседы или обзорного курса на выходных. Я надеюсь, что эта книга вдохновит по крайней мере нескольких врачей, занимающихся КПТ, и психодинамических психотерапевтов «вернуться в школу», чтобы уделить время и достаточное внимание тому, что могут предложить коллеги, придерживающиеся другого концептуального подхода. Я надеюсь, что врачи, работающие в государственной психиатрии, сочтут эту книгу полезной, потому что именно в государственных клиниках проходят лечение большинство пациентов с психозами. В настоящее время я пытаюсь узнать больше о техниках осознанности (Pradhan, 2015), медитации, десенсибилизации и переработке движений глаз ДПДГ (EMDR) (Wilson et al., 2018), терапии принятия и ответственности (Harris, 2009) и других методах, которые могут позволить пациентам говорить о том, что иначе было бы невыразимым.
Эта книга состоит из трех частей. В первой части я рассматриваю современные биологические и психологические теории этиологии психоза и предлагаю модель, которая объединяет биологический и психологический подходы. Во второй части я описываю подход к психотерапии психозов, который служит логическим следствием этой теоретической модели, технику, которая объединяет КПТ и психодинамический метод. В третьей части я описываю современное состояние лечения людей, страдающих психозами и находящихся в государственных клиниках, и предлагаю модель для изменения. В этой книге я привожу примеры применения моего подхода, подкрепленные клиническим материалом. Все примеры представляют собой случаи из работы с реальными пациентами, которым я дал псевдонимы и изменил отличительные детали, в соответствии с современными этическими стандартами соблюдения конфиденциальности в профессиональной литературе (Clifft, 1986; Gabbard, 2000).
Я хочу подчеркнуть, что не утверждаю, будто изобрел новую терапию. Я стараюсь не давать уже известным понятиям новые имена. Не пытаюсь создать исчерпывающий обзор применения КПТ или техник психодинамической психотерапии при психозах. Скорее, я комбинирую аспекты психодинамического подхода (в частности, теории объектных отношений) с определенными методами КПТ для лечения психоза, чтобы сформировать комплексную терапию, которая удобна мне как клиницисту и приносит положительные результаты для моих пациентов.

Часть I
Теория

Глава 1
Центральные проблемы психоза и основные определения
Психотерапия страдающих от психозов может быть трудной задачей, но все же она выполнима и на практике часто не более трудна, чем психотерапия людей с серьезными расстройствами личности. Центральная проблема в проведении психотерапии со страдающими психозом пациентами заключается в том, что по большей части они считают, что источник их непрекращающихся трудностей лежит вне их самих в реальном мире, часто он представляется в форме преследователя, например члена семьи, соседа, ЦРУ, мафии или голоса, который больной воспринимает так, как если бы голос был реальным человеком.
Больной психозом обращается к внешнему миру, к опасностям, которые воспринимаются как находящиеся в окружающей среде, а не внутрь себя, к тревожным мыслям и чувствам, которые могут быть наследием реальных неблагоприятных жизненных событий. Общим среди известных симптомов психоза, таких как идеи соотнесения (англ. ideas of reference – представление о том, что некие события взаимосвязаны, хотя какой-либо регулярной связи между ними объективно не существует. – Науч. ред.), бред и голоса, является то, что больной человек воспринимает определенные мысли так, как если бы они возникли вне психологических границ собственного «Я» (self). Под нахождением за пределами «Я» я имею в виду мысли, переживаемые так, как если бы они возникали не внутри субъективной внутренней части разума (в том смысле, в котором мы обычно воспринимаем наши мысли и чувства), а, скорее, как если бы они приходили в сознание сходно восприятию человека или объекта, находящегося во внешнем мире.
В обычной взрослой психической жизни мы можем различать переживание мысли или чувства, ощущения в теле и восприятие внешнего мира. Точно так же мы можем различать наше ментальное представление о себе и наше ментальное представление о других; то есть мы знаем, какие мысли и чувства приписать себе, а какие – другим. Психическое здоровье подразумевает поддержание стабильных различий между самим собой и другими, мыслью и восприятием, фантазией и памятью, телом и разумом. Несмотря на то, что у людей с диагнозом «шизофрения» был выявлен ряд психологических нарушений (Bellak, 1973), разрушение ментальных границ, которые обычно отличают различные ментальные переживания, лежит в основе того, что делают и говорят люди с психозом (Blatt & Wild, 1976). Это разрушение ментальных границ было впервые описано двумя современниками Фрейда столетие назад, тем, что Тауск (1988) назвал утратой «границ эго», а Федерн (1952) – утратой «чувства эго», когда мысли и чувства, которые обычно испытываются внутри сознания, не могут быть отделены от внешнего восприятия.
Например, одна женщина, страдавшая психозом, однажды сказала мне, что она может чувствовать, как ее любимая покойная кошка передвигается у нее в животе. Она не могла разделить воспоминания о своей кошке, тоску и желание того, чтобы ее любимый питомец снова оказался рядом, и физические ощущения в животе, похожие на те, которые может чувствовать будущая мать. Этот разрыв в границах между различными категориями восприятия представляет собой фундаментальную проблему в психотерапии психоза. По-видимому, как биологические, так и психологические факторы играют роль в нарушении этих метальных границ и как фармакологические, так и психологические методы лечения способны помочь восстановить эти границы и уменьшить симптомы психоза. Такие нарушения ментальных границ приводят к возникновению гибридных состояний сознания, в которых мысли, чувства и восприятие смешиваются в аномальные субъективные переживания, характеризующие психоз. Нарушения нейронных связей в головном мозге (см. главу 2) могут привести к перекрещиванию различных форм сознательного опыта, приводящего к измененным субъективным состояниям, когда смешиваются категории восприятия, обычно содержащиеся в сознании раздельно. Человеку, который не может разделить свои мысли, чувства и восприятие, будет трудно ясно думать о чем-либо. Например, чтобы ясно мыслить о смерти ребенка и скорбеть о его утрате, родитель должен держать прошлые воспоминания и чувства о ребенке отдельно от текущего восприятия внешнего мира. Если желание (мысль и чувство) скорбящего родителя снова увидеть своего сына или дочь сочетается с его восприятием ребенка, увиденного на заднем сиденье проезжающей машины, которое родитель воспринимает за свою любимую Мелоди или Сэмюэла, переживший утрату человек может прийти к ложному выводу, что ребенок на самом деле не мертв, а, скорее, похищен. В этом случае процесс скорби останавливается и сменяется яростью и охотой на похитителей. Человек, чья психическая жизнь состоит из гибридных состояний, которые не испытывают другие люди, будет находиться в глубоко неблагоприятном социальном положении, так как окружение не сможет сопереживать его аномальным субъективным состояниям. Другие люди скажут, что такой человек потерял связь с реальностью. Это общепринятое определение психоза, которое может служить отправной точкой для понимания заболевания, если внимательно его продумать.
Некоторые основные определения реальности
Поскольку мы собираемся говорить о психозе, будет полезно помнить определения четырех сфер.
1. Реальный мир – это естественный мир, частью которого мы все являемся, от электронов до галактик, мир, который существует независимо от способности нашего вида воспринимать его. Можно сказать, что реальный мир – это звук хлопка одной руки, шум, который издает мир, когда никто не слушает. Мы не можем познать реальный мир в его сущности и полноте, мы не можем раствориться в его тайне, но у нас есть устройства, которые могут надежно измерять и фиксировать некоторые из его объективных свойств.
2. Реальность (или объективная реальность) – это понятие, определяющее то, как мы воспринимаем реальный мир через наши чувства, как наш мозг на основании стимулов из реального мира формирует выводы, создавая воспринимаемую нами модель реальности. Мы обычно говорим о реальности, как если бы существовала только одна реальность, но нам бы лучше следовало говорить о социально обусловленной реальности, которая отражает консенсус данного сообщества, члены которого имеют схожую нервную систему для восприятия реального мира. Человек с психозом живет в необусловленной реальности, которая соответствует его субъективному восприятию. Реальность, в человеческом понимании, воспринимается как находящаяся в пространстве, имеющая место во времени и подчиняющаяся правилам логики и причинности.
3. Восприятие реальности – это присущее нам субъективное чувство, которое обычно сопровождает наш сознательный опыт объективной реальности. Мы можем чувствовать, что что-то реально, одновременно зная, что это невозможно (например, когда мы слышим наше имя, громко выкрикнутое на улице, где никого из наших знакомых нет рядом). Наше восприятие событий, которые, как мы знаем, реальны, может быть искажено, как, например, при диссоциативных состояниях, при дереализации или ощущении дежавю, когда мы осознаем, что привычное нам восприятие реальности было нарушено.
4. Субъективная реальность, или психическая реальность, относится к измерению ментального восприятия, которое в значительной степени бессознательное и состоит из мыслей, чувств и фантазий, реальных в том смысле, что они действительно происходят и действительно имеют последствия. Когда мы рассказываем кому-то о своем сне, мы не говорим: «Прошлой ночью я воображал, что мне приснился сон». Вместо этого мы говорим: «Прошлой ночью мне приснился сон», предоставляя сну полное и законное место в нашей субъективной реальности. Действующие правила субъективной реальности отличаются от правил, регулирующих наше понимание объективной реальности. В субъективной реальности преобладают эмоции (какие чувства мы испытываем по отношению к тем или иным вещам), а не логика (чем эти вещи являются). Можно сказать, что субъективная реальность подвержена законам другой физики, чем объективный мир. Это безвременный мир вечного настоящего. Этот ментальный мир включает представления о самом себе (созвездия воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с собственным «Я», находящимся в центре субъективного восприятия) и представления об объектах (матрица воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с людьми и неодушевленными объектами вне себя), все под глубоким влиянием бессознательной фантазии. Динамические взаимоотношения между собственным «Я» и его психологическими объектами, которые находятся в центре внимания психоаналитической теории объектных отношений (Kernberg, 1976), служат ведущим элементом как обычной психической жизни, так и психоза.
Чтобы проиллюстрировать вышеизложенные понятия и определения, рассмотрим следующий клинический пример человека с психозом, воспринимавшим субъективную реальность, которая включала в себя гибридную смесь мыслей, чувств и восприятий, расходившуюся с обусловленной реальностью; человека, чей разум действительно был «вывернут наизнанку».
Джеймел и его восприятие реальности
В больницу был доставлен матерью 40-летний мужчина, после того как он провел несколько дней, не выходя из своей комнаты. Джеймел почти не ел, быстро терял вес и почти не спал. Его отец бросил семью, когда он был подростком. Будучи старшим сыном, Джеймел взял на себя ответственность быть «мужчиной в семье» вместо отца. Он надеялся, что сможет стать положительным примером своим братьям и сестрам и приведет их к благополучию. Став первым человеком в семье, поступившим в колледж, он перенес первый эпизод психоза на первом году обучения, после чего вернулся домой, только чтобы медленно погрузиться в существование с хроническим психозом и алкоголизмом. Он стал считать себя неудачником, и это убеждение закрепилось, когда его младшая сестра стала жертвой убийства, связанного с наркотиками. Он обвинял себя в смерти сестры: ведь он не смог дать ей лучшую жизнь, чтобы она могла не связываться с бандитскими группировками.
Джеймел объяснил сотрудникам стационара, что он не выходил из дома из-за того, что их взгляды соседских собак проникают сквозь ткань и так псы рассматривают его ничтожное слабое тело под одеждой. Он полагал, что они смотрели на его телосложение с издевкой. То, что он видел особый смысл во взгляде собак, представляет собой пример часто встречающегося симптома психоза, идеи отношения, когда больной человек полагает, что не имеющие реального значения события несут для него особый, личный смыл. Его восприятие собаки – это и идея отношения, и синдром бредового восприятия. Любой присутствующий, когда Джеймел сталкивался с собакой, мог заметить, что собака действительно смотрела на Джеймела, однако Джеймел воспринимал уникальный, предназначенный для него посыл во взгляде собаки, который не был бы очевиден для других. Он также слышал голоса: «Неудачник! Убей себя! Убей!»
С психоаналитической точки зрения ложное представление Джеймела о том, что собака издевается над его худым телом, служит защитой от внутренней опасности, разрушительного ощущения того, что он абсолютный, бесполезный неудачник. В этом убеждении сложные проблемы его взрослой жизни концентрируются и смещаются от глобального чувства неадекватности к более ограниченной идее физического недостатка, связанного с его телом. Таким образом, дело не в том, что пациент полный неудачник, а в том, что у него некрасивое тело. Эта защитная формация затем проецируется на его мысленное представление о собаке. Болезненное восприятие пациентом себя как неудачника словно бы исчезло из его собственного разума и вновь появилось в уме собаки (точнее, в глазах собаки). Его ненависть к себе также проявляется в обесценивающих насмешках голосов. Вместо унизительных мыслей о себе, связанных с воспоминаниями о людях и событиях из его жизни, вызывающих чувство отчаяния, он встречает свою ментальную жизнь за пределами самого себя, в своем измененном восприятии внешнего мира, в насмешливом взгляде собаки и в голосе, который побуждает его покончить с собой. Джеймел не может ясно думать о своей жизни. Его субъективный опыт смещается от его собственных мыслей и чувств к восприятию его мыслей и чувств извне, как будто они были включены в его восприятие собаки. Взгляд собаки и голос – это аномальные измененные формы субъективного восприятия, которые разрушают обычные границы эго, смешивая мысли, чувства и восприятие таким образом, который лишь изредка встречается в обычной психической жизни.
Джеймел и его одержимость собакой
В безумии Джеймела есть система. Пока он обеспокоен собакой, множество болезненных чувств, связанных с реальными обстоятельствами его жизни, включая его ненависть к себе, временно удерживаются на безопасном расстоянии. Его бредовое восприятие собаки превращает его интрапсихическую боль в межличностную проблему между ним и собакой. От этой кажущейся внешней опасности теперь возможно сбежать. Избегая собаки, он скрывается от собственной ненависти к себе, которая была спроецирована на его мысленное представление о преследовательнице-собаке. С преследующим голосом дело у Джеймела обстояло не так благополучно. Как и видение, звук исходит из определенного места в пространстве, но, в отличие от видения, звук заполняет окружающую среду во всех направлениях, распространяется, отражаясь от поверхностей. В отличие от собаки, которую Джеймел мог держать вне поля зрения, от голоса, звучащего в голове, скрыться было нельзя. Джеймел был одержим переживаниями о собаке и голосе, пренебрегая основными аспектами повседневной жизни.
В этой книге рассматриваются биологические и психологические причины такого выворачивания психики «наизнанку» и предлагаются рекомендации по подходу к подобным случаям в психотерапии. Как и Джеймел, большинство людей, страдающих психозом, обнаруживают источник своих проблем во внешнем мире, а не внутри самих себя.
Психологический смысл отношений Джеймела с собакой, вероятно, будет очевиден на очень раннем этапе лечения для большинства врачей, занимающихся психодинамической психотерапией. Однако быстрое объяснение связи между ненавистью пациента к себе и собакой не принесло бы пользы и, вероятно, пошло во вред лечению. Джеймел убежден, что собака – его основная проблема. Со стороны врача попытка даже мягко и косвенно предположить, что его настоящая проблема – низкая самооценка, а не собака, приведет к тому, что Джеймел будет чувствовать себя абсолютно непонятым. Переключение внимания от собаки прежде, чем пациент будет готов к этому, создаст у больного впечатление, что психотерапевт не осознает серьезную опасность, которую представляет собака. Точно так же, как он думает, что взгляд собаки сфокусирован на нем, его внутренний взгляд сосредоточен на собаке. Джеймел считает, что нападение на его самооценку будет исходить от собаки, а не изнутри, со стороны его собственной психики.
Буквальная ложность и образная истинность
Каким образом психотерапевт может наиболее эффективно помочь пациенту, который переживает психологическое расстройство в контексте измененного восприятия физического мира? Это состояние вызывает необходимость изменений в традиционной исследовательской технике психодинамической психотерапии. Ряд авторов описали изменения стандартной психотерапевтической техники, специально адаптированной к потребностям пациентов с пограничными расстройствами личности (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003; Kernberg, 1975; Linehan, 1993; Meares, 2012; Young, 1999), а Лоттерман (Lotterman, 2015) рассказал о модифицированном психодинамическом методе для психотерапии психоза. Эта книга описывает применение техники, которая сочетает КПТп и психодинамическую психотерапию (Garrett & Turkington, 2011), адаптированную для лечения психозов. В комбинированном последовательном подходе психотерапевт сначала использует методы КПТп, чтобы помочь пациенту изучить буквальную ложность его убеждений о мире. На следующем этапе лечения психотерапевт использует психодинамические методы для изучения образной истинности симптомов психоза у пациента.
Работа с буквальной ложностью
На КПТп-ориентированной фазе лечения пациент и психотерапевт совместно проводят сбор данных для изучения дезадаптивных убеждений пациента. Психотерапевт помогает пациенту исследовать его измененное восприятие внешнего мира и бредовые убеждения, которые легли в основу этих аномальных переживаний. Если психотерапевт достигает успеха в том, чтобы вызвать сомнения в отношении бредовых идей, он может в какой-то момент сказать: «В результате нашего изучения ваших убеждений мы видим, что, хотя первоначальные объяснения, к которым вы пришли в какой-то момент времени, имели смысл, ваши идеи, по-видимому, не могут полностью объяснить произошедшее с вами. Важно, чтобы мы вместе подумали об альтернативных объяснениях, чтобы убедиться, что мы рассмотрели все возможные точки зрения». Используя методы КПТп, психотерапевт помогает пациенту справиться с убеждениями, что его проблемы лежат во внешнем мире, и создать почву для альтернативного убеждения (что его проблемы происходят изнутри, из того, как он переживает жизненный опыт). На языке КПТп психодинамическая интерпретация становится альтернативным объяснением переживаний пациента.
Работа с образной истинностью
Во второй фазе лечения психотерапевт может использовать психодинамические методы, чтобы помочь пациенту понять образную истинность его психотических симптомов. Пациенты, которые понимают, что их тревожные представления об окружающем мире буквально ложны, могут добиться значительного уменьшения страданий именно от этой реализации, не желая или не будучи способными понять психологическое глубинное происхождение своих симптомов. Таким людям может быть достаточно знать, что голоса не обладают той силой, о которой они когда-то думали, даже не спрашивая, почему голоса появились в первую очередь. Другие пациенты, те, кто не желает переходить к изучению неблагоприятных жизненных событий после успешной фазы КПТп, возможно, захотят рассказать о своей травме позже в течение непрерывных отношений с психотерапевтом, иногда спустя годы. И некоторые пациенты (например, Ариэль, чье лечение описано в главе 14) после успешной фазы КПТп хотят знать не только, почему они допустили когнитивную ошибку, но и почему они совершили именно эту конкретную ошибку. Это область психодинамической психотерапии, которая раскрывает значение психотических симптомов пациента. КПТп – метод, имеющий преимущество в том, что он позволяет показать пациентам, что они допустили ошибку, которая привела к буквально ложному убеждению; психодинамическая психотерапия – метод, преимущество которого в том, что он помогает пациентам понять, почему совершенная ими ошибка отражает образную истинность.
Я практикую и отношусь с уважением к трем традициям лечения психозов: психофармакологии, когнитивно-поведенческой терапии и психодинамической психотерапии. На мой взгляд, вопрос не в том, какой из этих трех подходов правильный, а в том, как их можно наиболее эффективно комбинировать вместе с другими терапевтическими средствами для обеспечения наилучшего лечения данного человека в конкретное время на пути этого человека к восстановлению. Люди, страдающие психозом, добровольно или недобровольно подчиняются системам лечения, которые мы предоставляем. Это подчинение становится священным актом доверия. Клиницисты несут моральное обязательство уважать это доверие, сопротивляясь давлению близоруких предрассудков своей школы, которые ослепляют практикующих врачей в отношении того, что ценно в других традициях.
Хотя КПТп и подход психодинамической психотерапии отличаются в теории и в технике, многие из различий между ними можно рассматривать как различия терминологии, а не содержания (Bornstein, 2005). То, что психотерапевты, занимающиеся КПТп, называют защитным поведением, когда пациент избегает определенного человека или ситуации, психоаналитики расценивают как фобию, где человек избегает объекта фобии, на который проецируется тревога, так же, как Джеймел избегал собаки. То, что Мелани Кляйн назвала бы первичным расщеплением, которое позволяет проецировать отстраненные части себя на преследующие объекты (Klein, 1946), исследователи КПТп назвали бы когнитивным искажением в собственную пользу (self-serving cognitive bias). То, что клиницисты КПТп назвали бы акцентом на познании в технике психотерапии, психодинамические психотерапевты расценили бы как усиление наблюдающего эго. И так далее. По мере того как поведенческая терапия трансформировалась в когнитивно-поведенческую психотерапию, а современная практика КПТп все больше отмечает важность аффектов и «схем», которые формируют познание, современные концепции разума в КПТп приближаются к психоаналитической теории. Если клиницисты КПТп могут избегать представления о психоаналитиках как о причудливых мечтателях без устойчивой базы двойного слепого метода и если психоаналитики откажутся от представления о практикующих КПТп врачах как о поставщиках фастфуд-терапии, которым нравятся беспристрастные сантехнические схемы, каждой традиции найдется место для развития, и взаимообучения, и взаимодействия, что принесет пользу остро нуждающимся пациентам.
Применение методов КПТп с Джеймелом
На мой взгляд, одной из причин предшествующих ограничений эффективности, которые претерпевал психодинамический подход к психозу, была склонность клиницистов, практикующих этот метод, интерпретировать бессознательное значение психотических симптомов слишком рано в процессе лечения. В случае Джеймела на ранней стадии его лечения лучше всего интересоваться собакой, а не его ненавистью к себе. Психотерапевт, работая в режиме КПТп, постарался бы выяснить, что именно в облике собаки указывает на издевательство. Это присуще всем собакам или одной конкретной собаке? Смотрит ли собака не только на Джеймела, но и на других людей, и если так, то взгляд собаки также выражает издевку над другими, а если нет, как отличается взгляд собаки, когда он направлен на Джеймела? Что известно о собачьем интеллекте? Основной целью начальной фазы лечения в технике КПТп было бы создание достаточно безопасных терапевтических отношений, чтобы Джеймел мог отвлечь свое внимание от собаки на достаточно долгое время, чтобы исследовать любые моменты неуверенности, которые могут возникнуть у него касательно того, что собаки способны видеть сквозь его одежду. Люди с психозом не пойдут на риск и не станут бросать вызов своим убеждениям, если они не чувствуют себя в безопасности с психотерапевтом. Победу в терапии одерживают не умные логические доводы, которые доказывают ложность бредовой идеи: скорее, именно доверие пациента к психотерапевту, настроенному против убедительного бреда психоза, продвигает лечение вперед. Техника КПТп может помочь вернуть ментальное содержание, укрепившееся в бредовых идеях, назад, в границы разума и собственной личности, где его можно почувствовать и обдумать на психодинамической фазе работы. Как и во всей психотерапии, терапевт пытается помочь пациентам воспринимать их симптомы как значимые реакции на жизненные проблемы. Психотерапевт не может обещать легкой жизни или компенсации за прошлые травмы.
Измененное сочетание мыслей, чувств и восприятий, которые стали предметом этой книги, служат метафорическим выражением психической жизни человека, страдающего психозом. Психотические симптомы подобны ребусу, который рассказывает историю словами и образами. Слово «ребус» происходит от латинского словосочетания non verbis, sed rebus, что означает «не словами, а вещами». Знакомый ребус, содержащийся в книгах для маленьких детей, чередует изображение коровы со словом «корова» в ходе повествования. Галлюцинации, бред и другие аномальные субъективные переживания, возникающие при психозе, представляют собой особый вид ребуса, в котором изображение, связанное со словами, не запечатывается как оттиск на бумаге, а отображается на полотне окружающей действительности в том, что доктор Маркус называет «вещественной презентацией душевной жизни» (Marcus, 2017). Люди с психозом общаются словами, словесными метафорами и образами, состоящими из измененных представлений о внешнем мире. Коллажи изображений, слов и измененных субъективных состояний объединяются и формируют психотические симптомы.
Психотическим симптомом может быть добросовестное описание пациентом аномального состояния психики или своего рода загадка его сердца, которую пациент и психотерапевт должны отгадать, расшифровав ее эмоциональный код. В некоторых случаях, как в случае с Джеймелом, метафорическое значение психотического симптома легко понять. В других ситуациях значение теряется за измененными состояниями личности или может быть скрыто особенно специфическими символами и шрамами многолетней полной травм жизни. Человек, страдающий психозом, фактически скрывает психологическую боль в метафорическом значении психотических симптомов. Психодинамическая интерпретация психотического симптома предлагает пациенту выразить метафорическое значение симптома словами, связанными с болезненными эмоциями, с неблагоприятными жизненными переживаниями, процесс, который возвращает отщепленные элементы психической жизни обратно в осознанную часть разума, где они могут быть обработаны и использоваться как стимул эмоционального роста и восстановления.
Когда человек с психозом всерьез разговаривает с врачом, для пустой болтовни нет места. Психологическая ситуация человека, страдающего психозом, слишком пугающая, чтобы говорить полуправду и соблюдать социальные приличия, которые являются частью большинства обычных разговоров в обществе. Здесь же разговор наполнен значимостью. Не будет преувеличением сказать, что в разговоре с человеком, страдающим психозом, что-то важное происходит каждые 60 секунд, хотя кое-что из того, что говорит или делает пациент с психозом (включая периоды молчания), может быть непонятно для случайного слушателя. Как только врач изучит словарь психоза, разговор с пациентом становится схожим с беседой на диалекте, который психотерапевт теперь научился понимать.
Эта книга не энциклопедия психотерапии психоза. Я не ставлю целью обобщить разнообразие подходов, которые различные психотерапевты в прошлом веке применяли с пациентами, страдающими от психозов, и я не утверждаю, что подход, изложенный в этой книге, будет полезен для всех пациентов. Скорее, я обращаю внимание на группу общих психотических симптомов, в которых мысли и чувства путаются с восприятием, феномен, который представляет собой одну из наиболее сложных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с индивидуумами, страдающими психозом. Я предлагаю концептуальную модель этих симптомов, которая включает психологические и биологические факторы, и описываю клинический подход, следующий из этой модели. При учете объема психологической литературы по психозам автору следует быть осторожным в утверждении о том, что он сообщает что-то оригинальное: в заявлении, которое часто маскирует недостаточно начитанного писателя. Я надеюсь, что эта книга содержит несколько оригинальных идей или по крайней мере предлагает оригинальную интеграцию существующих идей о феноменологии, психологии, биологии, когнитивно-поведенческой терапии и психодинамической психотерапии психоза. Я надеюсь соединить эти части биопсихосоциальной модели, чтобы раскрыть общую картину. Я также надеюсь связать психотические процессы с обычной психической жизнью с достаточной ясностью, чтобы укрепить убежденность в том, что умы людей, страдающих психозом, не так сильно отличаются от наших собственных. Когда эта реальность будет осознана, пациенты с психозом смогут стать кандидатами для амбициозного подхода в психотерапии.
В следующей главе описаны современные биологические и психологические модели психоза.

Глава 2
Биологические и психологические модели психоза
Как и люди, которые живут в одном районе, но редко общаются, биология и психология разработали отдельные теории этиологии психоза, которые, на первый взгляд, имеют мало общего. Биология и психология наблюдают различные явления и используют разный язык для описания и формулировки своих результатов. Если мы спросим: «Что первично в психозе: мозг или разум?», мы быстро потерпим кораблекрушение, столкнувшись с проблемой тела и разума классической философии. Мы можем избежать этой участи, если уделим пристальное внимание тому, как используется язык. Биология и психология оперируют тем, что философ Людвиг Витгенштейн назвал различными «языковыми играми» (Wittgenstein, 2009). Согласно Витгенштейну, язык организован в различные независимые массивы слов, которые могут иметь некоторые общие слова, однако они по существу не находят значения в жестко фиксированных определениях. Скорее, значение слова может быть различным в зависимости от контекста, в котором оно используется («языковая игра»). Например, утверждения «у меня есть радио», «у меня больной зуб», «у меня есть мозг», «у меня есть разум» и «у вас шизофрения» объединяет то, что в них присутствует понятие «иметь», но «иметь» в каждом случае принимает совершенно разное значение.
Путаница может возникнуть из-за структуры языка. Если бы нейробиолог доказывал первенство биологии в психозе, говоря: «У всех нас есть мозг. Без мозга не было бы разума», психолог мог бы возразить: «Но у всех нас есть разум. Мы с тобой не стали бы говорить о мозге, если бы у нас не было сознания, способного постичь такую вещь, как мозг». Утверждение «у меня есть мозг» подразумевает, что «Я» первого лица находится в центре субъективного опыта (ума), обладает мозгом, как человек, обладающий почкой, легким или физическим объектом. «У меня есть разум» подразумевает, что есть «Я», которое стоит отдельно от ума и которое им владеет. Когда мы пытаемся думать о том, являются ли биология или психология более фундаментальными, язык замыкается сам в себе, оставляя нас в дезориентации. Слова не могут ответить на вопрос: «Психоз – физическая или психическая проблема?»
Нейробиология и психология – две разные «языковые игры», которые рассматривают психоз с разных точек зрения, и обе они лучше всего подходят для решения разного рода проблем. Нейробиологи говорят на языке ионных каналов, синаптических щелей и нейротрансмиттеров, чья активность может быть продемонстрирована в лаборатории с помощью систем, позволяющих работать с отдельными клетками и фиксировать их активность (single-cell electrical recordings), фМРТ и диффузионно-тензорной томографии. Психотерапевты говорят о границах эго, фантазиях, внутренних объектах, производных влечения, когнитивных искажениях, схемах, психологических защитах и переносе, явлениях, которые можно легко наблюдать в повседневной жизни и в кабинете психотерапии.
Эти отдельные «языковые игры» – специализированные лингвистические инструменты, приспособленные для достижения разных результатов, каждый из которых доминирует в своей сфере. Мы выбираем нашу «языковую игру» так, как мы выбираем инструмент для конкретной задачи. Мы берем в руки пилу, чтобы построить дом, ручку, чтобы написать письмо.
Язык нейробиологии позволяет нам создавать лекарства, способные снизить беспокойство и уменьшить психотические симптомы. Он может когда-нибудь помочь нам осуществить генный сплайсинг (от англ. splice – «сращивать или склеивать концы чего-либо» – процесс вырезания определенных нуклеотидных последовательностей из молекул РНК и соединения последовательностей, сохраняющихся в «зрелой» молекуле, в ходе процессинга РНК. – Науч. ред.), который уменьшит биологическую уязвимость человека к психозу. Язык психологии позволяет нам строить человеческие отношения, поддерживающие надежду, и вырабатывать словесные конструкции, облегчающие душевные страдания. Эти две «языковые игры» пересекаются в клинической работе, но ни одна не может вытеснить другую. Обе играют важную роль в лечении тяжелых психических заболеваний.
Патогенез психоза
Теперь перейдем к феноменологии психоза и практическому опыту ее применения. Бауэрс (Bowers, 1974) отмечает несколько стадий, которые происходят в развитии психотического расстройства, явлений, которые были описаны многочисленными исследователями в различных терминах. Хотя в некоторых случаях заболевание может развиваться внезапно, оно часто начинается с продромального периода, который может длиться месяцы или годы. Продромальный период может характеризоваться множеством тонких нарушений восприятия и изменения собственного опыта, зафиксированных в исследовании Шкалы оценки аномальных ощущений (Examination of Anomalous Self-Experience Scale EASE; Parnas et al., 2005), изменений, которые способны несильно нарушить нормальную деятельность. Эти изменения включают в себя переживание потока сознания с усиленными акустическими качествами, ослабление ощущения субъективного присутствия, нарушения чувственных отношений с собственным телом и спутывание границ между мыслями, чувствами и восприятием. Например, Эйден, человек, у которого развился острый психоз, когда ему было около 25 лет, вспоминал, что в старшей школе он чувствовал, что может «физически прикасаться» к привлекательным женщинам своим разумом. Когда он таким образом касался женщин своим разумом, он полагал, что видел, как они слегка вздрагивали, таким образом обнаруживая, что они зарегистрировали его прикосновение, но не зная, что именно он был причиной их кратковременных ощущений. Субъективное переживание Эйденом своих фантазий как отличных от восприятия начало разрушаться за годы до того, как он стал страдать острым психозом.
Первый психотический эпизод часто происходит в контексте тупиковой ситуации в развитии. Молодой человек может столкнуться со значительным психологическим конфликтом, испытаниями на пути личностного роста, психологической травмой или другим жизненным кризисом. Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan, 1973) считал, что подростки более уязвимы к психозу, если за время развития им не удалось сформировать достаточные социальные навыки, чтобы обеспечить свои основные потребности удовлетворения и безопасности посредством взаимодействия со сверстниками. Удовлетворение подразумевает удовлетворение физических потребностей, а безопасность относится к безопасным межличностным привязанностям и чувству собственного достоинства в обществе. Например, неспособность взаимодействовать с объектом своих физических желаний с достаточным навыком для удовлетворения своих сексуальных потребностей (например, недостаток психологической подготовки к тому, чтобы пойти на свидание в подростковом возрасте) блокирует удовлетворение; а неспособность достичь достаточного социального положения в семье и в обществе, с тем чтобы обеспечить позитивное чувство собственного достоинства (например, благодаря успехам в школе), подрывает безопасность. Молодые люди, которые не могут достичь базового удовлетворения и безопасности из-за какой-либо комбинации предшествующих биологических факторов и неблагоприятного жизненного опыта и, следовательно, плохо подготовленные к тому, чтобы справиться с неизбежными тревогами, возникающими в процессе взросления, могут застрять на «мели» развития и теряют управление. «Психоделическое» усиление чувственного опыта часто предвещает начало психотического эпизода. Может отмечаться усиленное восприятие внешнего мира, где цвета кажутся более яркими, а звуки – более интенсивными. Может возникать повышенное чувство смысла и взаимоотношения с природой или «океаническое» чувство слияния с миром природы – чувства, которые могут быть, по крайней мере вначале, не полностью неприятными. Чаще всего возникает смутное чувство тревожного ожидания, которое Ясперс (1963) назвал «бредовой атмосферой», окутывающей человека «тонким, проникающим и странно неопределенным светом». Сас и Пинкос (Sass and Pienkos, 2013) цитируют Конрада (1997), который использует театральный термин «трема» (означающий страх актера перед началом спектакля), чтобы описать начальную стадию психоза, когда человек чувствует, что что-то пока неясное должно вот-вот произойти, и это ожидание сопровождается смутным чувством страха. Барьер, который отграничивает незначимые стимулы, окружающие человека, разрушается, позволяя тому, что обычно остается второстепенным, вторгаться в сознание. Человек может стать «привязанным к стимулам», сосредотачиваясь на образах и звуках, которые обычно оставались бы незамеченными, но которые теперь имеют предельно насыщенное качество (Braff, 1993). Например, разговор с госпитализированным пациентом может быть нарушен, когда пациент фиксируется на звуке отдаленного объявления по громкоговорящей системе больницы. На этом этапе человек, страдающий психозом, начинает по-другому относиться не только к восприятию внешнего мира, но и к своим внутренним психическим процессам. Вначале эти сенсорные изменения могут быть не связаны человеком с самим собой, но со временем они обычно порождают насыщенные «идеи отношения», когда пациент чувствует, что обычные события, такие как взгляд незнакомца, или крик вороны, или слово в уличном знаке, организованы с какой-то скрытой ссылкой на него самого (Kapur, 2003). Например, человек, смотрящий телевизионный прогноз погоды в Оклахоме, слышит, как синоптик произносит «опасность торнадо», и воспринимает эти слова как предупреждение, адресованное лично ему, о том, что слишком опасно покидать его квартиру в Бруклине. Эйден (упомянутый выше) пришел к выводу, что машины, припаркованные по соседству со школой искусства и дизайна, где он был студентом, были помещены туда группой наблюдения с целью отправить ему сообщение с цветовой кодировкой. Фоновые элементы в окружающей среде, которые обычно мало интересны, выделяются на переднем плане внимания, словно бы нагруженные личной значимостью. Окружающая среда кажется пронизанной мучительной инсинуацией. Когда инцидент, который был бы забыт как интересное совпадение, если бы он случился один раз, случается снова и снова, это кажется убедительным доказательством того, что за кулисами происходит что-то очень важное. Возможность доброкачественного совпадения растворяется. Кажется, что ничто не происходит случайно. Человек чувствует, что он является субъективным центром вселенной.
Конрад (1997) описывает формирование заблуждения как апофению, в которой скрытый смысл внезапно становится очевидным (апофения, от др. – греч. ???????? – «высказываю суждение, делаю явным» – переживание, заключающееся в способности видеть структуру или взаимосвязи в случайных или бессмысленных данных. Термин был введен в 1958 году немецким неврологом и психиатром Клаусом Конрадом, который определил его как «немотивированное видение взаимосвязей», сопровождающееся «характерным чувством неадекватной важности». – Науч. ред.). В то же время действует процесс, который он называет анастрофой, когда человек с психозом развивает гиперрефлексивное самосознание относительно своих собственных мыслей (анастрофа, от греч. anastrophe – «перевертывание, ниспровержение», – изменение формы переживания при острой шизофрении. Больному представляется, что все мировые события касаются лично его. – Науч. ред.). Вместо того чтобы участвовать в жизненных событиях спонтанно и оживленно, человек с психозом обращается внутрь, отслеживая мысли и чувства, как если бы они были объектами восприятия. Обычно люди ощущают себя как «Я» от первого лица, с чувством воли и личной точки зрения, встроенными в постоянный опыт реального мира. Мысли, чувства и восприятие человека молчаливо считаются его собственными без необходимости метакогнитивной саморефлексии, чтобы утверждать о том, что эти психические события происходят изнутри «Я». При психозе полноценное «Я» от первого лица исчезает и заменяется пустой оболочкой самовосприятия с уменьшенным чувством присутствия в мире (Lauveng, 2012). Люди, страдающие психозом, могут отрицать, что у них есть какие-либо мысли; они могут сомневаться в том, что они инициаторы своих мыслей; или они могут полагать, что их мысли вводятся в их умы сторонним агентом.
Сас и Парнас (Sass, Parnas, 2003) проводят различие между двумя формами самосознания: «предрефлексивным самообладанием», или «самостью», ipseity, которое обеспечивает фоновое ощущение бытия, и «рефлексивным самосознанием», которое включает сфокусированное внимание, направленное на психические события. По их мнению, при психозе человек испытывает ослабленное чувство «самости», и это ослабляет переживание «первого лица» в центре опыта. В то же время человек испытывает усиление гиперрефлексивного самосознания, когда аспекты самости, которые обычно не появляются в сознании, воспринимаются так, как если бы они были воспринятыми объектами. Ментальные процессы «становятся больше похожими на интроспективные объекты со все более утонченными, пространственными и внешними качествами… Кажется, что пациенты испытывают состояния повышенной рефлексивной осведомленности, в которых у них есть острое понимание аспектов, структур или процессов действия и опыта, которые нормальный человек просто подразумевает и не замечает» (с. 432, 434).
Переход от активно мыслящего к воспринимающему мысль
По мере того как устойчивое «Я» угасает, патологическое гиперрефлексивное самосознание приобретает такую форму, что знакомые аспекты повседневного опыта, которые обычно остаются незамеченными и принимаются как должное, теперь становятся объектами изучения. Мало что происходит свободно, автоматически или не вызывает сомнений. Жизненный опыт затеняется одновременным самоанализом. Когда естественная неисследованная автоматичность знакомых явлений разрушается, психологическая основа для мнения, мотивации, активности и действия теряется, и возникает состояние психической инерции, отраженное в так называемых негативных симптомах шизофрении. Люди, страдающие психозом, которые мало что способны принять как должное, могут быть парализованы обыденным выбором, часами размышляя над тем, выпить чай или кофе. В этом состоянии гипертрофированного интроспективного самосознания они испытывают сдвиг от самостоятельного мышления к восприятию своих мыслей. Этот сдвиг в сторону восприятия может сначала отражаться в тонком усиленном акустическом качестве собственных мыслей или, в случае вербальных галлюцинаций, в полноценном слуховом качестве, схожем с восприятием голосов извне. В обычной психической жизни, когда мы «думаем мысль», мы не воспринимаем мысль как имеющую пространственное расположение; например, одна мысль не находится в нижнем левом углу нашего разума, а другая – в середине. Временами голоса воспринимаются как имеющие пространственное местоположение, характеристику, обычно ассоциируемую с восприятием, а не с мыслью. Это усиливает иллюзию того, что человек воспринимает (слушает) агента, физически находящегося вне «Я».
На начальном этапе психоза люди испытывают внутреннее давление, чтобы найти объяснения представляющимся сбивающими с толку событиям и аномальным субъективным переживаниям, таким как ослабление самости и гиперрефлексивное самосознание. Когда они используют логику для объяснения аномальных восприятий, силлогические рассуждения приводят их к бредовым выводам (Maher, 1988, 2005). Проблема не в том, что люди с психозом теряют способность мыслить логически (Kemp, Chua, McKenna & David, 1997). Скорее, они логически рассуждают, исходя из аномальной предпосылки, и поэтому приходят к бредовому выводу. Например, в начале своего психоза Эйден заметил, что его мысли приобрели более яркое акустическое качество, чем обычно, как будто он слышал свои мысли, а не «думал их» сам (гиперрефлексивное самосознание своего потока сознания). На этой стадии своей болезни он все еще распознавал свои мысли как свои собственные. То, что он называл «эхо», будет расцениваться диагностами как классический симптом «мысли вслух» (gedankenlautwerden). Вскоре повторение его мыслей приобрело чужеродное, а не собственное качество. Чтобы объяснить этот эффект, он пришел к выводу, что правительственная группа использовала шпионские технологии, чтобы читать его мысли и воспроизводить их для него через крошечные динамики, спрятанные в его доме и в районе, где он жил. В этом заблуждении он нашел правдоподобное объяснение своего измененного состояния сознания, в котором его мысли стали воспринимаемыми. Он думал, что правительство контролирует его, потому что у него та же фамилия, что и у беглеца, подозреваемого в установке террористической бомбы. Он думал, что государственная организация пытается ускорить развитие у него психического расстройства, чтобы он раскрыл секретную информацию о террористической сети.
Чтобы смоделировать восприятие мысли в обычной душевной жизни, рассмотрим пример из повседневности: подумайте о платье. Возможно, вы думаете об определенном платье, или о стиле одежды, или о конкретном человеке, одетом в платье, – и в этом случае слово «платье» связано с личным жизненным опытом. Теперь молча повторяйте слово «платье» снова и снова. Когда вы повторяете слово «платье» (dress) изолированно, вне контекста осмысленного предложения, оно перестает быть символом и теперь становится звуком. Этот звук не связан с матрицей образов и ассоциаций, которые придают словесному символу «платье» значение. В этом упражнении вы наблюдаете за своим потоком сознания (своей внутренней речью) таким образом, как вы не делаете этого обычно (гиперрефлексивное самосознание). Поэтому слово становится воспринимаемой вещью. Подобный процесс происходит в состояниях гиперрефлексивного самосознания при психозе.
Снова и снова произнося слово «платье» (dress), многие люди заметят, как происходит переворот в восприятии и они начинают слышать слово «стресс» (stress). Если вы в данный момент прислушиваетесь, ожидая услышать слово «стресс», слышите ли вы его в своем потоке сознания? Если это так, то, повысив ваши ожидания того, что вы услышите звук определенным образом, вы организовали возможность услышать то, что ожидаете услышать. Подобный процесс происходит при психозе в радикальном масштабе. Люди с психозом часто ожидают насмешек, и в этом случае, когда они обращают внимание на свой воспринимаемый поток сознания, они слышат то, что ожидают услышать, в форме критических слуховых галлюцинаций. При психозе, когда человек слышит последовательность повторяющихся воспринимаемых мыслей, такое повторение создает иллюзию того, что голос воспроизводит одно и то же снова и снова. В то время как у психически здорового человека может возникать повторяющаяся мысль: «Я неудачник», человек, страдающий психозом, может воспринимать эту мысль как галлюцинацию, как голос, повторяющий: «Ты неудачник!» Голоса, критикующие слушателя, представляют собой воспринимаемую форму самокритического размышления.
Ослабление самости и усиление гиперрефлексивного самосознания, в котором «Я» в субъективном центре восприятия больше не ощущается как личность-агент, вероятно, объясняет многие диагностические критерии, традиционно связываемые с шизофренией. Например, так называемые шнайдеровские симптомы шизофрении первого ранга (Thorup, Petersen, Jeppesen & Nordentoft, 2007) включают «звучание мыслей», которые являют гиперрефлексивное восприятие того, что обычно представляет собой свободное бессознательное мышление. Спорящие голоса, когда пациент становится предметом дебатов от третьего лица, голоса, комментирующие действия пациента в третьем лице, служат примерами гиперрефлексивного самосознания. Симптомы первого ранга также включают переживания пассивности, при которых мысли, чувства, соматические ощущения и действия воспринимаются как «сделанные» внешним агентом, или вводимые, или выводимые из сознания пациента. Подобные переживания можно рассматривать как следствие ослабления самости, когда растворяющееся «Я» больше не испытывает чувства личной активности в психической деятельности. Например, один пациент с психозом сказал мне, что после того как он заболел, он больше не был уверен, какие ощущения тела были «его» и какие ощущения тела вызывал голос, названный им Стеллой. Он считал, что Стелла контролирует время и срочность его потребности мочиться и испражняться, а также различные боли в суставах. Когда пациент говорит, что мысли вводятся в его разум, эти заявления оказываются попытками человека с психозом объяснить окружающим людям, каково это – существовать с радикально уменьшенным чувством «Я». Классический симптом «ассоциаций по звуковому сходству» (clang associations), при которых звучание слов, а не их значение определяют их использование, можно трактовать как гиперрефлексивное понимание слухового (перцептивного) качества слов, как в упражнении «платье-стресс», описанном выше. По мере того как «Я» в субъективном центре личной активности исчезает, а гиперрефлексивное самосознание вторгается в разум, вместо того чтобы думать мыслью, которую каждый знает как свою собственную, или вместо вовлечения во внутренний диалог, который каждый знает как беседу с самим собой, психическая жизнь человека с психозом начинает ощущаться как разговор между двумя неравными сторонами. В этом состоянии бытия пассивное «Я» получает сообщения от чужеродного «Другого», обычно рассматриваемого как всемогущий или всезнающий субъект. Субъективный опыт мышления трансформируется в диалог, в котором человек, страдающий психозом, может представить своего собеседника. Вместо того чтобы свободно думать мыслью, которая ощущается как часть собственного разума, люди с психозом могут воспринимать перцептуализированную мысль как момент, когда что-то раскрывается самому себе посторонним субъектом. Пациенты часто описывают это состояние пассивной восприимчивости как «мне показали» или «это было открыто мне». Неожиданная необычность того, что кажется последовательностью откровений, воспринимается как свидетельство общения человека с высшей силой.
Как отмечено в главе 1, в измененной субъективности психоза границы между различными категориями переживаний разрушаются, порождая аномальные гибридные формы, в которых смешиваются мысли, чувства, фантазии, воспоминания, восприятия и ментальные представления о себе, разных людях и вещах. Ментальные границы стираются, нарушая те порядки, которые обычно придают психике структуру. Человек с психозом может испытывать затруднения при различении того, что находится внутри, а что снаружи, где фантазия, а где восприятие, что такое мысль в сравнении с физическим ощущением, когда заканчивается «Я

Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=71377693?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes
Примечания

1
Здесь я имею в виду клиническую работу пионеров психотерапии, таких как Гарри Стек Салливан (Sullivan, 1974), Фрида Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Герберт Розенфельд (Rosenfeld, 1965), и Сильвано Ариети (Arieti, 1974), их последователей Ханны Сигал (Segal, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1986), Отто Уилла (Will, 1958), Бертрама Кэрона (Karon & VandenBos, 1981) и в недавнее время – Джорджа Этвуда (Atwood, 2012), Майкла Эйгена (Eigen, 1995), Томаса Огдена (Ogden, 1980), Майкла Роббинса (Robbins, 1993), Эндрю Лоттермана (Lotterman, 2015), Дэвида Гарфилда и Ира Стейнман (Garfield & Steinman, 2015), Кристофера Болласа (Bollas, 2012), а также Йохансона, Мартиндейла и Куллберг (Johannsen, Martindale, and Cullberg, 2006). В число убедительных свидетельств восстановления от психоза от первого лица входят истории Джоанн Гринберг (Greenberg, 1964), Арнхильд Лаувенг (Lauveng, 2012), Элин Сакс (Elyn Saks, 2007) и др. (Geekie, Randal, Lampshire & Read, 2011). Что же касается эмпирических исследований психотерапии психоза, некоторые ключевые исследования включают испытания Wykes, Steel, Everitt, and Tarrier (2008), Gottdiener and Haslam (2002), Mojtabai, Nicholson and Carpenter (1998), Rosenbaum et al. (2012), Smith, Glass and Miller (1980), and Summers and Rosenbaum (2013).$