Главная страница | Популярные справочники | Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки

Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки
Евгений Олегович Комаровский
Библиотека доктора КомаровскогоКомаровский представляет
Первая часть родительского справочника от доктора Комаровского содержит сведения, имеющие отношение ко всем здоровым детям, – рост, развитие, обследование, питание, прививки. Сведения, специально отобранные из многочисленных источников информации. Сведения доступные, очень важные и очень нужные. Сведения, необходимые в каждом доме, где есть дети и где есть родители, умеющие читать.

Евгений Комаровский
Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки

© Е. О. Комаровский, 2009
© М. М. Осадчая, А. В. Павлюкевич, Л. Э. Чайка, иллюстрации, 2009
© ООО «КЛИНИКОМ», 2009
* * *

Предисловие
Родительство – это вечный поиск ответов на множество вопросов. Все, что происходит с нашим ребенком, – реальный повод для волнений, сомнений, колебаний и недоразумений.
– Это нормально или нет, прибавить за месяц 1 кг?
– А 2 зуба в 9 месяцев – это значит, что пора лечиться или все-таки еще не пора?
– А чем поить новорожденного и надо ли вообще его поить?
– А белок в анализе мочи – это хорошо или плохо?
– А что надо сделать, если после прививки поднялась температура?
И таких вопросов сотни.
И ответов на вопросы тоже сотни.
С вопросами проблем нет – вопросы есть всегда.
С ответами сложнее. Во-первых, приходится искать. Во-вторых, одолевают сомнения: можно ли верить тому, кто отвечает.
Вот так и живут мамы и папы: ищут и сомневаются, находят и… сомневаются все равно.
* * *
Этот справочник – книга для мам и пап. Растерянных и недоверчивых. Взволнованных и любопытных. Ищущих и сомневающихся.
Справочник – это коллекция справок, тематическая подборка сведений, полученных в результате поиска и анализа информации.
Справочник для родителей – это сведения о детях. Сведения, специально отобранные, очень важные, очень нужные; сведения, которые искать совсем не надо: их за вас и для вас уже нашли.
* * *
Справочнику присущ целый ряд особенностей.
Справочник – произведение практического назначения. Здесь мало красочных описаний, длинных разъяснений, повторений пройденного. Здесь всё четко, конкретно. Цифры, факты, определения, советы, рекомендации, требования.
Справочник рассчитан на выборочное чтение. Никто не читает справочник от корки до корки. Возник вопрос – ищем ответ. Есть проблема – ищем конкретные рекомендации, как эту проблему решить.
Справочник имеет четкую систематизированную структуру. Вся информация отсортирована, сделано всё для того, чтобы можно было быстро найти нужную справку.
Автор убежден: справочник должен быть в каждом доме, где есть дети и где есть родители, умеющие читать. Но если вы всё еще сомневаетесь, нужна ли вам такая информация и в такой форме, посмотрите содержание справочника. Надеюсь, вы не будете разочарованы!

    Ваш доктор Комаровский


Единицы измерения и сокращения

Единицы измерения
г – грамм
г., гг. – год, годы
ед. – единица
кДж – килоджоуль
кг – килограмм
ккал – килокалория
л – литр
м – метр
МЕ – международная единица
мес. – месяц
мкг – микрограмм
мкмоль – микромоль
мкл – микролитр
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
млн. – миллион
млрд. – миллиард
мм миллиметр
мм рт. ст. – миллиметр ртутного столба
ммоль – миллимоль
мОсм – миллиосмоль
мин. – минута
пг – пикограмм
? – градусы по Цельсию
см – сантиметр
с – секунда
ТЕ – туберкулиновая единица
ч – час
шт. – штука

Сокращения
рН – водородный показатель
Ht – гематокрит
Hb – гемоглобин
IgD – иммуноглобулины класса D
IgE – иммуноглобулины класса E
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса M
IgA – иммуноглобулины класса А
Rh – резус
SIgA – секреторный иммуноглобулин
АаКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина с ацеллюлярным коклюшным компонентом
АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АЛТ (АлАТ) – аланинаминотрансфераза
АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза
БЦЖ – BCG (Bacille Calmette-Guerin) – бацилла Кальметта-Герена
БАД – биологически активная добавка
ВАП – вакцино-ассоциированный полиомиелит
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
в/м – внутримышечно (-ный)
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ (РКТ) – компьютерная рентгеновская томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МРТ (ЯМРТ) – ядерная магнитно-резонансная томография
НЖК – насыщенные жирные кислоты
ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
РИА – радиоиммунный анализ
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РПИ – расширенная программа иммунизации
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СВК – синдром врожденной краснухи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
сл. – следы
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
УЗД – ультразвуковая диагностика
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография
ЮНИСЕФ – UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) – детский фонд ООН

Глава первая
Рост и развитие
Иногда бывает, что одно и то же в одно и то же время и велико, и мало, ибо по сравнению с одним оно мало, а по сравнению с другим оно же велико.
    Аристотель


1.1. Расчет предполагаемой даты родов
Первая цифра в жизни вашего ребенка – дата его рождения.
Установить дату родов точно невозможно: уж слишком много факторов оказывают влияние на продолжительность беременности. Тем не менее средняя длительность вынашивания ребенка составляет 40 недель, поэтому рассчитать дату родов можно, прибавив 280 дней к дате зачатия.
Если же дата зачатия неизвестна (что бывает в большинстве случаев), следует воспользоваться формулой Негеле.
Формула Негеле:

Предполагаемая дата родов = дата первого дня последней менструации + 7 дней ? 3 месяца.


1.2. Шкала Апгар
Второй очень важной цифрой станет, скорее всего, оценка вашего ребенка по шкале Апгар. Эта оценка будет проведена в первые пять минут после рождения, и вы обнаружите ее в выписке из роддома. Там будет написано примерно так: «Родился 8 баллов по Апгар».
Шкала Апгар принята во всем мире для оценки состояния здоровья новорожденного. Апгар – это фамилия американского анестезиолога, который (точнее которая, поскольку Вирджиния Апгар – женщина) предложил эту шкалу.

[1 - Рефлекторная возбудимость – выраженность рефлексов. Соответственно, рефлекс – это непроизвольная реакция на внешние раздражители.][2 - Реакция, которая имеется в виду в таблице – это реакция на стандартную медицинскую манипуляцию: отсасывание катетером слизи из носовых ходов.][3 - Гиповентиляция – поверхностное и (или) замедленное дыхание, приводящее к нехватке кислорода.]


Как видно из таблицы, пять основных признаков здоровья (нездоровья) новорожденного оцениваются по трехбалльной системе: получают 0, 1 или 2 балла. Так в сумме и набирается максимум 10.
В некоторых роддомах (странах) существует практика двукратной оценки состояния новорожденного – например, сразу после рождения (на первой минуте) и через 5 минут. При такой оценке запись имеет следующую форму: «7/8 (или 7–8) по Апгар».
Принято считать, что если новорожденный получил более 7 баллов, то он здоров. Оценка от 3 баллов и меньше свидетельствует о критическом состоянии младенца.

1.3. Физиологические рефлексы новорожденных
Физиологические рефлексы новорожденных обусловлены незрелостью головного мозга. Они имеются у всех здоровых детей, но по мере того как мозг «созревает», угасают и к 4–5 месяцам исчезают. Эти рефлексы может обнаружить у своего дитя каждый родитель и убедиться тем самым в его (дитя) нормальности.
Хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) – если взрослый поднесет к внутренней стороне ладони малыша свой палец, то новорожденный обхватит его и будет крепко держаться. Так крепко, что ребенка несложно приподнять вверх над поверхностью стола.
Рефлекс объятия (рефлекс Моро) – возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой – ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди (как бы охватывает сам себя).
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) – если малыша уложить на животик и ладони взрослого приставить к ступням, ребенок отталкивается.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы – в вертикальном положении (дитя держат под мышки) ребенок упирается ножками в пеленальный столик. А если его немного наклонить вперед, возникают движения, напоминающие ходьбу.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) – надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы.
Хоботковый рефлекс – быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ «хоботком».
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля – поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя.
Защитный рефлекс новорожденного – в положении на животе дитя рефлекторно поворачивает голову в сторону.
Рефлекс Галанта – если провести пальцем вдоль позвоночника (рядом с позвоночником, но к нему не прикасаться), новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах.
Рефлекс Переза – если провести пальцами, слегка надавливая по остистым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности.

Обратите внимание!
Проверка рефлексов новорожденного требует определенных навыков. Если вы решили этим заняться, но что-то не получилось, скорее всего, это не у ребенка проблемы со здоровьем, а у вас проблемы с умениями.

1.4. Средние показатели физического развития новорожденных детей



Обратите внимание!
Особенность человеческих детенышей состоит в том, что для них характерны очень большие индивидуальные различия в массе тела при рождении.
Масса тела при рождении от 2500 до 4500 г считается нормальной для доношенного ребенка.


1.5. Рост и вес

1.5.1. Примерные прибавки массы тела у детей первого года жизни



1.5.2. Примерные прибавки роста у детей первого года жизни



1.5.3. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей




1.5.4. Расчет массы тела ребенка
Формулы для ориентировочного расчета массы тела здорового ребенка.
до 1 года:

M (кг) = m + 800n
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в месяцах;
m – масса тела при рождении.
Еще одна формула – может быть, эта вам понравится больше:
3–12 месяцев:

М (кг) = (n + 9)/2
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в месяцах.
от 2 до 10 лет:

M (кг) = 10 + 2n
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в годах.
старше 10 лет:

M (кг) = 30 + 4(n – 10)
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в годах.



1.5.5. Расчет длины тела ребенка
Формулы для ориентировочного расчета
длины тела ребенка.
до 4 лет:

L (см) = 100 – 8(4 – n)
старше 4 лет:

L (см) = 100 + 8(n – 4)
от 2 до 12 лет:

L (см) = 6n + 77
L – длина тела ребенка;
n – возраст ребенка в годах.



1.5.6. Показатели роста и массы тела у детей различных возрастных групп
Показатели веса и роста существенно связаны с особенностями питания и образом жизни, национальной принадлежностью и местом проживания конкретной группы населения. Понятно в этой связи, что приведенные в таблице нормы весьма условны.

Никогда не помешает до того, как измерять ребенка и заглядывать в таблицу, посмотреть в зеркало на себя и окинуть взглядом супруга (супругу).




Обратите внимание!
От 10 до 20 % абсолютно нормальных детей «не вписываются» в диапазон нормы, указанный в таблице.
Если рост и вес вашего ребенка соответствует приведенным показателям – это нормально. Если же не соответствует, то с огромной вероятностью это тоже нормально, но желательно пообщаться с доктором, который подтвердит, что повода для волнений действительно нет.

1.6. окружность головы и груди

1.6.1. Расчет окружности головы ребенка
Рассчитать окружность головы ребенка можно по следующим формулам:
до 6 месяцев:

ОГо = 43 – 1,5(6 – n)
от 6 до 12 месяцев:

ОГо = 43 + 0,5(n – 6)
от 1 года до 5 лет:

ОГо = 50 – 1(5 – N)
ОГо – окружность головы в сантиметрах;
n – возраст ребенка в месяцах;
N – возраст ребенка в годах.



1.6.2. Расчет окружности груди
Рассчитать окружность грудной клетки можно по следующим формулам:
для детей до 6 месяцев:

ОГр = 45 – 2(6 – n)
от 6 до 12 месяцев:

ОГр = 45 + 0,5(n – 6)
от 1 года до 10 лет:

ОГр = 63 – 1,5(10 – N)
старше 10 лет:

ОГр = 63 + 3(N – 10)
ОГр – окружность грудной клетки в сантиметрах;
n – возраст ребенка в месяцах;
N – возраст ребенка в годах.



1.6.3. Окружность головы и груди (средние величины)



1.7. Размеры большого родничка
Родничок – неокостеневший участок черепа. Всего родничков шесть. Два родничка расположены по срединной линии свода черепа, еще четыре – по бокам.
Постепенное закрытие родничков – признак, позволяющий судить о состоянии обмена веществ, о росте ребенка вообще и о росте костной ткани в частности.
Наиболее показательными являются размеры большого родничка – родничка, имеющего ромбовидную форму и расположенного между двумя частями лобной кости и обеими теменными костями.
Измерение размеров большого родничка проводят между средними точками противостоящих краев.


Сроки закрытия большого родничка очень индивидуальны. Как правило, это происходит между 10 и 14 месяцем жизни. Тем не менее (и в большинстве случаев это совершенно нормально) большой родничок может полностью закрываться к 3 месяцам жизни или до 18 месяцев оставаться открытым.

Обратите внимание!
Несвоевременное закрытие или незакрытие большого родничка практически никогда не бывает единственным симптомом болезни.
Закрытие родничка в возрасте до 3 месяцев или незакрытие после 1,5 лет – не повод для волнения при том очевидном условии, что это единственный тревожный симптом. Тем не менее «не повод для волнения» является поводом для осмотра врача.


1.8. Зубы

1.8.1. Названия зубов


Термин «моляр» имеет распространенный синоним «коренной зуб», а «премоляр» – «малый коренной зуб».

1.8.2. Особенности молочных зубов
• Меньшие размеры.
• Относительно тонкие эмаль и дентин[4 - Зубная эмаль – внешняя защитная оболочка наружной части зубов. Дентин – твердая ткань зуба.].
• Низкая насыщенность минеральными соединениями.
• Повышенная хрупкость.
• Больший риск повреждения и инфицирования.

Формирование молочных зубов начинается во время внутриутробного развития, при этом имеется взаимосвязь между течением беременности и последующим здоровьем зубов. Минерализация (накопление минеральных солей) в ткани зуба происходит внутриутробно и продолжается после того, как коронка зуба появляется над десной.
После того как рост молочного зуба завершается, наступает так называемый период физиологического покоя продолжительностью около 3 лет. В дальнейшем корни молочного зуба начинают укорачиваться и рассасываться, а сам зуб становится подвижным.



1.8.3. Прорезывание молочных зубов
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы. Отдельные зубы обозначаются цифрами. Каждый зуб имеет свой порядковый номер, начиная от центра. Два ряда цифр в зубной формуле соответствуют зубам на верхней и нижней челюсти.
Из таблицы видно, что молочные зубы режутся в определенном порядке: 2 нижних резца – 2 верхних резца – 2 верхних и 2 нижних боковых резца; первые коренные зубы – около 12–13 месяцев, клыки – 17–19 месяцев, вторые коренные зубы – 21–24 месяца. У большинства двухлетних детей имеется 20 молочных зубов.


Существует формула для ориентировочного подсчета количества молочных зубов у детей в зависимости от возраста:

N = n – 4
N – количество молочных зубов;
n – возраст ребенка в месяцах.


Обратите внимание!
Отклонение от среднестатистических норм прорезывания зубов на 6 месяцев в ту или иную сторону является нормальным!
Прорезывание зубов в «неправильной» последовательности не является признаком болезней!
Лекарств, способных влиять на сроки и последовательность прорезывания зубов, не существует!

1.8.4. Постоянные зубы

Ориентировочные сроки прорезывания постоянных зубов (возраст в годах)


Таблица показывает, что существует примерная последовательность нормального прорезывания постоянных зубов:
• первые моляры («шестые зубы»);
• центральные резцы;
• боковые резцы;
• первые премоляры («четвертые зубы»);
• клыки («глазные зубы») и (или) вторые премоляры («пятые зубы»);
• вторые моляры («седьмые зубы»);
• третьи моляры («зубы мудрости»).



1.9. Частота дыхания
Подсчет частоты дыхания можно проводить как «на глаз» (ориентируясь по дыхательным движениям грудной клетки), так и рукой, положенной на грудь или на живот.
Если дыхание равномерное, вполне можно считать 15–30 с, а затем умножить соответственно на 2–4, но всегда лучше (надежнее и точнее) потратить минуту.
Важно, чтобы подсчет проводился тогда, когда нет физических нагрузок и ребенок не нервничает.


Обратите внимание!
Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота дыхания больше или меньше приведенных показателей – это повод пообщаться с врачом.

1.10. Частота сердечных сокращений
Частоту сердечных сокращений, как правило, определяют с помощью фонендоскопа, и делают это врачи. Тем не менее родители могут подсчитать частоту сердечных сокращений самостоятельно и без фонендоскопа, положив руку или приложив ухо к области сердца: по крайней мере у худеньких детей такой подсчет удается практически всегда.
Однако намного проще судить о сокращениях сердца по частоте пульса, определяемого на периферических артериях.
При подсчете остаются актуальными два правила, сформулированные нами в отношении частоты дыхания: во-первых, можно считать 15 с, а затем умножить на 4, но надежнее и точнее потратить минуту, во-вторых, считать надо в покое – и физическом, и эмоциональном.


Обратите внимание!
Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота сердечных сокращений больше или меньше приведенных показателей – это реальный повод поговорить с доктором.

1.11. Артериальное давление

1.11.1. Правила измерения
Манжета аппарата должна накладываться так, чтобы ее нижний край располагался на 2–3 см выше локтевого сгиба.
Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Использование большой манжеты уменьшает, а маленькой – завышает показатели в сравнении с истинными.




1.11.2. Величина артериального давления у детей

Систолическое (максимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время систолы (сокращения) левого желудочка сердца.
Диастолическое (минимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время диастолы (расслабления) левого желудочка сердца.

1.11.3. Расчет артериального давления у детей


n – возраст в месяцах;
N – возраст в годах.

1.12. Острота зрения
Острота зрения – способность различать границы и детали видимых объектов, возможность на определенном расстоянии видеть две точки раздельно, а не слитно.
За остроту зрения, равную единице (ее еще часто называют стопроцентным зрением) принята способность человека с 5 м видеть раздельно две линии толщиной 1,45 мм, находящиеся друг от друга на расстоянии 1,45 мм.




1.13. Развитие, навыки и умения

Обратите внимание!
Интенсивность развития ребенка, а также сроки формирования навыков и умений определяются не только состоянием здоровья, но и образом жизни, системой ухода и воспитания. Многие навыки и умения не возникают сами по себе. Для того чтобы ребенок чему-либо научился, его этому надобно учить!

1.13.1. Основные этапы развития двигательных навыков у детей первых двух лет жизни




1.13.2. Развитие двигательных умений у детей первого года жизни




1.13.3. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни







1.13.4. Нервно-психическое развитие детей второго года жизни
[5 - Сенсорное развитие – развитие восприятия и формирование представлений о свойствах предметов, основанное на информации, получаемой органами чувств.]


1.13.5. Нервно-психическое развитие детей третьего года жизни



1.13.6. Правила оценки развития недоношенных детей
1 При оценке развития недоношенного ребенка первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного).
2 При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного).
3 После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.

1.13.7. Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста
• 6 месяцев – не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;
• 9 месяцев – не реагирует на имя;
• 12 месяцев – прекращение лепета или лепета не было вообще;
• 15 месяцев – не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;
• 18 месяцев – не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;
• 2 года – не составляет двусловных фраз;
• после 2 лет – все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;
• 2,5 года – речь ребенка непонятна даже членам семьи;
• 3 года – не составляет простых предложений;
• 3,5 года – речь ребенка понятна только членам семьи;
• 4 года – стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);
• 5 лет – испытывает трудности при составлении структурированных предложений;
• после 5 лет – заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);
• 6 лет – необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре;
• в любом возрасте – монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.

1.13.8. Признаки нарушения познавательной функции
• 2–3 месяца – не проявляет особого интереса по отношению к матери;
• 6–7 месяцев – не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;
• 8–9 месяцев – не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;
• 12 месяцев – не ищет спрятанный предмет;
• 15–18 месяцев – не проявляет интереса к причинно-следственным играм;
• 2 года – не разделяет окружающие объекты на категории (например, животные – это одно, машины – это другое);
• 3 года – не знает своего полного имени;
• 4 года – не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;
• 4,5 года – не умеет последовательно считать;
• 5 лет – не знает названия букв, цвета предметов;
• 5,5 лет – не знает даты своего рождения и домашнего адреса.



1.14. Половое развитие
Средняя продолжительность периода полового созревания у мальчиков – 3–3,5 года, у девочек – около 4,5 лет.




Обратите внимание!
Сроки полового созревания весьма различны и обусловлены наследственностью, расовой и национальной принадлежностью, местом жительства, типом телосложения, характером питания.
Умеренным поводом для волнений[6 - Задержка сроков полового развития имеет место ориентировочно у 3 % подростков.] и реальным поводом для обращения к врачу является:
• у девочек – отсутствие признаков развития молочных желез к 13 годам и отсутствие месячных к 15 годам;
• у мальчиков – отсутствие увеличения яичек к 14 годам.


1.15. Режим

Сразу после рождения периоды сна и бодрствования, процессы поедания пищи и оправления физиологических нужд равномерно распределены в течение суток. Организм ребенка постепенно адаптируется к модели поведения окружающих его взрослых, как следствие – дитя предпочитает спать тогда, когда спят окружающие, и есть тогда, когда едят все вокруг. Подобная адаптация – процесс инстинктивный, обусловленный биологической целесообразностью.

Обратите внимание!
Режим ребенка – это его подчинение образу жизни взрослых.
Взрослые учат ребенка, сознательно навязывают ему модель поведения, оптимальную для гармоничной жизни семьи.

1.15.1. Средняя суточная потребность во сне у детей разного возраста
Новорожденный – 16 часов
6 месяцев – 14,5 часов
12 месяцев – 13,5 часов
2 года – 13 часов
4 года – 11,5 часов
6 лет – 9,5 часов
12 лет – 8,5 часов
18 лет – 8 часов



1.15.2. Элементы режима дня дошкольников




1.15.3. Элементы режима дня школьников




Глава вторая
Анализы и обследования
Когда наукой пользуются как должно, это самое благородное и великое из достижений рода человеческого.
    Мишель Монтень


2.1. Клинический (общий) анализ крови

Кровь – это особая ткань[7 - Ткань – группа клеток, выполняющих схожие функции, имеющих сходное строение и происхождение.] человеческого организма. Жидкая часть крови называется плазмой. В плазме находятся три вида клеток – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Клетки эти получили название форменные элементы крови.
Таким образом, кровь – это плазма плюс форменные элементы.
Функции форменных элементов различны и разнообразны. Лейкоциты обеспечивают иммунную защиту, тромбоциты – свертываемость крови, эритроциты – транспорт кислорода и углекислого газа. Все форменные элементы находятся в крови в определенных количествах, обусловленных возрастом человека и состоянием его здоровья. Каждый конкретный форменный элемент – полноценная живая клетка, которая рождается в костном мозге и растет. Форменные элементы одного вида, например, эритроциты, могут отличаться друг от друга по размерам, степени зрелости и ряду других показателей. Способность костного мозга производить форменные элементы крови определенного качества и в определенных количествах тесным образом связана с состоянием здоровья вообще и с потребностью в конкретных клетках в частности. При потере крови будут активно рождаться эритроциты, при нагрузках на систему иммунитета – лейкоциты.
Количественные и качественные свойства форменных элементов крови являются чрезвычайно информативными показателями, характеризующими состояние здоровья человека. Оценка этих свойств – главная задача клинического анализа крови.
Таким образом, клинический анализ крови – это не один какой-то показатель, а совокупность совершенно определенных исследований.
Перечень этих исследований вполне конкретен, он утвержден медицинским начальством, и врач любого лечебно-профилактического учреждения, выписывая направление на клинический анализ крови, совершенно точно знает, какие показатели он обнаружит в бланке, доставленном из лаборатории.
Поскольку клинический анализ крови – самый распространенный вариант лабораторного обследования, Министерство здравоохранения утвердило форму соответствующего бланка, который заполняется сотрудниками лаборатории и содержит строго определенный перечень показателей.
В подавляющем большинстве случаев бланк клинического анализа крови ориентировочно выглядит так, как показано на рисунке.
Несколько важных моментов до того, как мы начнем рассматривать конкретные элементы клинического анализа крови.
• В бланке анализа крови есть графа «Норма». Обращаем внимание: нормы у взрослых и детей могут существенно отличаться. Специального бланка детского клинического анализа крови не существует, а нормы, отраженные в документе, – это нормы взрослого человека.
• Кровь для анализа берут двумя способами – из вены с помощью шприца или, уколов палец, с помощью специальных пробирок и тонких стеклянных трубочек. В первом случае речь идет о венозной крови, во втором – о капиллярной. Теоретически венозная и капиллярная кровь несколько отличаются друг от друга, но выявить эту разницу на практике удается далеко не всегда.
• Опять-таки теоретически показатели клинического анализа крови могут отличаться в зависимости от того, в какое время суток была взята кровь, а также иметь связь с едой. Так, количество эритроцитов несколько выше после сна, а количество лейкоцитов – после еды. На этом основании рекомендуется брать кровь утром и натощак, но это правило не является строго обязательным, скорей рекомендательным[8 - Правило сдавать кровь только утром и только в голодном виде не распространяется именно на клинический анализ крови. Для ряда других исследований это правило является обязательным (см.2.2).].
• Тем не менее в ситуации, когда за непродолжительное время (в течение одной болезни) делается несколько анализов крови для сравнения показателей, очень важно стремиться к тому, чтобы исследования эти проводились в одинаковых условиях: чтобы кровь во всех случаях была либо венозной, либо капиллярной, чтобы пациент был либо сытый и бодрый, либо сонный и голодный и т. д.


• Капиллярную кровь для клинического анализа крови берут обычно из подушечки безымянного (IV) пальца руки. Для этого используют иглу особой формы – скарификатор. Скарификатор должен быть одноразовым, индивидуально упакованным, стерильным.
• Более сложное устройство для взятия крови из кончика пальца – ланцет. Это приспособление из пластика, часто похожее на авторучку: внутри – пружинка, нажали кнопочку – выскочила на строго определенную глубину очень острая иголка. Особая заточка иглы приводит к тому, что боль минимальна, а кровотечение достаточное для того, чтобы ребенка долго не мучить. Главный недостаток ланцетов – они многократно дороже скарификаторов.



2.1.1. Гемоглобин, эритроциты и К°

Итак, перед нами результат анализа – много непонятных слов и цифр. Но первое слово всем известное – гемоглобин.

2.1.1.1. Гемоглобин
Гемоглобин (Hb) – особый белок, который находится внутри эритроцитов. Главная и уникальная особенность этого белка в том, что он легко соединяется и легко расстается с газами крови: соединился в легких с кислородом, доставил этот кислород тканям, там загрузился углекислым газом, углекислый газ доставил в легкие, разгрузился, опять соединился с кислородом и т. д. В состав гемоглобина входит особый небелковый компонент – гем, который содержит железо. Именно гем придает гемоглобину, эритроцитам, крови красную окраску.
В ходе определения количества гемоглобина выясняют, сколько грамм гемоглобина содержится в одном литре крови. Т. е. единица измерения – грамм на литр (г/л).
У взрослых имеет место четкое различие в количестве гемоглобина между мужчинами и женщинами. У детей такой закономерности нет, так что нормы для мальчиков и девочек одинаковые. В то же время принципиальная особенность именно детей состоит в том, что у новорожденного ребенка гемоглобина и эритроцитов очень много. Сразу после рождения начинается распад «лишних» эритроцитов, и этот процесс длится 2–3 недели.



2.1.1.2. Эритроциты
Эритроциты – основные клетки крови (их в крови намного больше, чем всех других форменных элементов вместе взятых). Сколько всего штук эритроцитов содержится в одном литре крови? Это основной вопрос. Чтобы на него ответить, определенный, очень небольшой, но точно отмеренный объем крови помещают в специальную емкость и подсчитывают количество эритроцитов с помощью микроскопа. Потом пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр. Получают число с двенадцатью нулями. Количество нулей всегда одинаково, а результатом исследования являются предшествующие нулям цифры.
Повышение уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы возможно при очень редких болезнях системы кроветворения, но в подавляющем большинстве случаев является следствием сгущения крови из-за дефицита жидкости в организме (рвота, понос, потливость и т. д.).
Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов – однозначный признак самых разнообразных анемий[9 - Анемия – это не какая-то конкретная болезнь, это специфический термин, характеризующий состояние, при котором снижено содержание гемоглобина. Название болезни получается тогда, когда к слову «анемия» добавляется указание на причинный фактор, вызвавший снижение гемоглобина. Например: железодефицитная анемия, лучевая анемия, постинфекционная анемия и т. п.].
Анемии могут быть обусловлены:
• кровопотерей;
• нарушением продукции эритроцитов;
• разрушением эритроцитов.

2.1.1.3. Среднее содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показатель
Подсчитать это количество несложно – надо взять количество гемоглобина в литре и разделить на количество эритроцитов в том же литре. Получится показатель нормы – 30–35 пг[10 - Пг – это пикограмм. В 1 грамме – 1012 пикограмм.]. Похожее по смыслу исследование – определение цветового показателя.
Цветовой показатель рассчитывается по особой формуле, в которой помимо полученных результатов учитываются и показатели нормы. Фактически полученные цифры количества гемоглобина и количества эритроцитов делятся на нормальные цифры. Если полученные цифры равны норме, то цветовой показатель равен единице.

2.1.1.4. Гематокрит
Гематокрит (Ht) – очень важный и очень информативный показатель. Он характеризует соотношение между объемом плазмы и объемом форменных элементов.

Это объяснение выглядит сложным только на первый взгляд. Позволим себе не вполне корректную для справочника, но понятную аналогию. Представьте себе литр вишневого компота. Жидкость – плазма, вишенки – форменные элементы. Количество вишенок бывает разным, и это определяет густоту компота. Какой объем занимают вишенки, если выпить компот? Вот это количество и будет, скажем так, гематокрит компота. Ну а гематокрит крови – это, по сути, показатель густоты крови.
Гематокрит – наиболее информативно характеризует густоту крови; повышается при ее сгущении, понижается при разжижении. О причинах сгущения крови мы уже говорили (2.1.1.2).

2.1.1.5. Ретикулоциты
Ретикулоциты – это молодые эритроциты. Они слегка отличаются от зрелых. Появление новых эритроцитов – процесс постоянный, и присутствие ретикулоцитов – не признак болезни: они в крови есть всегда и в совершенно определенном количестве, которое зависит от того, насколько высока в настоящее время потребность организма в новых эритроцитах. Поскольку на каждую тысячу эритроцитов приходится от 5 до 12 ретикулоцитов, нормальный показатель измеряют не в процентах, а в промилле[11 - Промилле – (от лат. pro mille – за тысячу) – одна тысячная доля от общего количества, или 0,1 %. Промилле имеет и соответствующий символ – ‰.].
* * *
Предварительные итоги.
Все рассмотренные показатели имеют отношение к исследованию лишь одного из трех видов форменных элементов – к эритроцитам.
Напомним, что снижение гемоглобина и количества эритроцитов может быть следствием кровотечения, проявлением различных анемий, может наблюдаться при любой длительной и (или) тяжелой болезни.
Принципиальный момент!!!
При перегреве, потливости, рвоте, поносе, повышении температуры тела и учащенном дыхании организм ребенка теряет жидкость. Следствие этого – сгущение крови, что проявляется прежде всего повышением гематокрита и увеличением количества гемоглобина и эритроцитов – ведь показатели эти подсчитываются в литре крови, а коль скоро кровь гуще, так в том же объеме и эритроцитов, и гемоглобина станет больше.
В приведенной ниже таблице даны средние возрастные показатели для уже рассмотренных нами параметров клинического анализа крови. Для гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в скобках приведен допустимый интервал нормы.

Гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, эритроциты, ретикулоциты – средние возрастные показатели


2.1.2. Тромбоциты
Тромбоцит – главная клетка системы свертывания крови. Количество тромбоцитов подсчитывается примерно так же, как и количество эритроцитов. Единица измерения аналогичная – штук на литр крови.
Границы нормальных показателей варьируются в достаточно широких пределах – от 100?10
/л до 400?10
/л. Снижение уровня тромбоцитов приводит к возникновению кровотечений, но снижение это должно быть выражено весьма существенно – ниже, чем 50?10
/л.
Состояние, при котором уровень тромбоцитов снижается ниже нормы, получило название тромбоцитопения.
Тромбоцитопения может быть врожденной, может развиваться при болезнях системы кроветворения, печени, селезенки, при дефиците витамина В12, при лучевой болезни.
Повышение уровня тромбоцитов – тромбоцитоз – явление редкое, чаще всего возникает в периоде выздоровления после острых кровотечений.



2.1.3. Лейкоциты и лейкоцитарная формула

Лейкоциты – форменные элементы крови, представляющие систему иммунитета.
Начинается исследование с подсчета общего количества лейкоцитов. Правила и техника стандартные: берут небольшой, но точно отмеренный объем крови, помещают в специальную емкость и подсчитывают количество лейкоцитов с помощью микроскопа.
Итоговое число и есть количество лейкоцитов в одном литре крови. Очень важная и принципиальная особенность детского организма – количество лейкоцитов у ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого. Это объясняется тем фактом, что дети находятся в постоянном и активном процессе формирования иммунитета. Неудивительно, что приведенная в стандартном бланке анализа крови взрослая норма 4–9?10
/л является поводом для многочисленных родительских волнений, поскольку для ребенка 4?10
/л – это почти всегда мало, а 10?10
/л – почти всегда нормально.
К возрастным нормам мы еще вернемся в итоговой таблице, а сейчас познакомимся с двумя распространенными медицинскими терминами:
лейкоцитоз – повышение уровня лейкоцитов выше нормы;
лейкопения (синоним – лейкоцитопения) – снижение уровня лейкоцитов ниже нормы[12 - – оз – греч. osis – суффикс, означающий «процесс», «результат процесса», «болезнь»; penia – греч. – бедность, недостаток. Читатели без труда смогут теперь объяснить значение таких терминов, как эритроцитоз и эритроцитопения, тромбоцитоз и тромбоцитопения.].
Лейкоцитоз возникает при острых инфекциях, особенно при инфекциях бактериальных, при гнойных воспалительных процессах, при кислородной недостаточности и еще десятках самых разнообразных причин.
Лейкопения высоковероятна при вирусных инфекциях, при тяжелых инфекционных и токсических состояниях, которые сопровождаются угнетением костного мозга, при некоторых бактериальных инфекциях, при лучевой болезни, при… опять-таки десятках самых разнообразных причин.
Информация о количестве лейкоцитов способна обратить внимание на серьезность ситуации, охарактеризовать состояние иммунитета, внести определенную ясность в диагностический процесс. Но для понимания сути происходящего, для уверенности в диагнозе этого в большинстве случаев недостаточно.
Лейкоциты – это общее название самых разнообразных клеток. Все эти клетки относятся к системе иммунитета, но отличаются друг от друга как по внешнему виду, так и по выполняемым функциям.
Лейкоцит, который борется с вирусом, очень серьезно отличается от лейкоцита, атакующего бактерии. А это позволяет сделать очень важные выводы: много борцов с вирусами – вирусная инфекция, много борцов с бактериями – бактериальная.


Девять строчек в бланке клинического анализа крови книзу от слова «лейкоциты» – это перечень различных форм лейкоцитов, которые могут быть обнаружены в крови.
После взятия крови делается мазок – кровь наносится на стеклышко и рассматривается с помощью микроскопа. Врач-лаборант подсчитывает количество лейкоцитов каждого вида[13 - Поток крови – явление стабильное и однородное. Поэтому, оценив первые 100 лейкоцитов, вполне можно сделать выводы о том, с какой частотой, выраженной в процентах, встречаются в крови различные формы лейкоцитов.].

Процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови получило название лейкоцитарной формулы.
Процесс, когда врач рассматривает мазок крови и определяет видовую принадлежность лейкоцитов, – это подсчет лейкоцитарной формулы.


* * *
Для правильной интерпретации показателей клинического анализа крови осталось узнать, какие виды лейкоцитов бывают, чем каждый такой вид занимается и какие выводы можно сделать, обнаружив увеличение или уменьшение количества лейкоцитов конкретного вида.

2.1.3.1. Нейтрофилы
Внутри каждого нейтрофила есть особые зерна (гранулы). В них содержатся многочисленные разнообразные активные ферменты[14 - Ферменты – белки, ускоряющие химические реакции, которые происходят в живых организмах.], способные разрушать бактерии и вирусы. Когда где-либо возникает участок воспаления, нейтрофилы быстро обнаруживают этот участок и активно движутся в его направлении. Особую активность нейтрофилы проявляют по отношению к бактериям. Чем более выражен бактериальный воспалительный процесс, тем больше процентное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
Нейтрофилы различаются по степени зрелости.
Полноценный нейтрофил – зрелая клетка – называется сегментоядерным нейтрофилом. Чтобы созреть (процесс созревания нейтрофилов происходит в костном мозге) и вырасти в полноценного защитника, нейтрофил проходит ряд превращений.
Беспомощный и безопасный нейтрофил называется миелоцитом. Миелоцит подрастает и превращается в юного[15 - Слово «юный» – не художественный образ, а общепринятый специальный термин (синоним – метамиелоцит).] нейтрофила – метамиелоцита. Метамиелоцит растет и, в свою очередь, превращается в палочкоядерного нейтрофила. Палочкоядерный нейтрофил не так быстр и не так опасен для бактерий, как зрелый сегментоядерный нейтрофил. Но, тем не менее, это уже вполне реальный защитник человеческого организма.
В здоровом состоянии защиту иммунитета обеспечивают зрелые сегментоядерные нейтрофилы и совсем немного палочкоядерных. Это видно и в приведенном бланке анализа крови: сегментоядерных нейтрофилов 47–72 %, а палочкоядерных 1–6 %.
Когда начитается болезнь, на помощь сегментоядерным нейтрофилам приходит всё больше палочкоядерных. И чем активнее бактерии, чем больше нагрузка на иммунитет, тем больше в крови палочкоядерных нейтрофилов. При еще более серьезной нагрузке в крови появляются метамиелоциты. А миелоциты появляются при чрезвычайно тяжелых болезнях.
В норме и при нетяжелых болезнях ни миелоцитов, ни метамиелоцитов в крови не бывает.
И последнее. Повышение количества нейтрофилов в крови обозначается термином «нейтрофилез», уменьшение – «нейтропения».

2.1.3.2. Эозинофилы
Как и нейтрофилы, содержат гранулы-ферменты. Но обезвреживают не бактерий, а иммунные комплексы. В крови эозинофилов немного: у здорового ребенка, как правило, не более 1–4 %. Количество эозинофилов заметно увеличивается (эозинофилия) при аллергических и паразитарных болезнях, при некоторых заболеваниях кожи и кишечника.
Эозинофилия характерна в ситуациях, когда начинается выздоровление после тяжелых инфекций, особенно бактериальных. В начале такой болезни имеют место лейкоцитоз и нейтрофилез, а эозинофилы практически исчезают. Потом количество лейкоцитов и нейтрофилов начинает уменьшаться, а эозинофилы появляются.

2.1.3.3. Базофилы
Редко встречающаяся форма лейкоцитов: их количество в крови не превышает 1 % независимо от возраста человека. До настоящего времени функции базофилов не до конца изучены. Известно, что они также содержат гранулы, участвуют в процессах свертывания крови и в аллергических реакциях.
Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается нечасто и при довольно редких болезнях. Общепринято, что если в крови базофилы не обнаружены, то это не имеет никакого диагностического значения.

2.1.3.4. Лимфоциты
Лимфоциты, как и нейтрофилы, тоже бывают разными, но разницу эту невозможно установить с помощью микроскопа, поскольку принципиальных внешних отличий нет. Все лимфоциты активно участвуют в многочисленных иммунных реакциях, обеспечивая нормальное функционирование общего и местного иммунитета – обнаружение, распознание и разрушение антигенов, синтез антител и др.
Потребность детей в упомянутых иммунных реакциях очень высока. Неудивительно, что в анализе крови ребенка главный и чаще всего встречающийся лейкоцит – это именно лимфоцит. Уровень лимфоцитов максимален, ориентировочно, с месячного возраста и до двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, к 4–5 годам количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.
Лимфоцитоз, т. е. увеличение числа лимфоцитов, характерен для многих детских инфекций, прежде всего для вирусных инфекций. При вирусных инфекциях повышение уровня лимфоцитов обычно длительное – 2–3 недели, иногда 1–2 месяца.

2.1.3.5. Моноциты
Главное, чем занимаются моноциты, – это фагоцитоз: поглощение и переваривание бактерий, погибших клеток и других инородных частиц. В крови моноцит живет около 30 часов, но за это время растет, совершенствуется и переходит в ткани, где окончательно созревает. Созревший моноцит называется макрофагом, продолжительность его жизни 1,5–2 месяца, и все это время он активно участвует в иммунных реакциях, поглощая и переваривая (фагоцитируя) бактерий, погибшие клетки и др.
Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) возникает при некоторых вялотекущих и затяжных инфекциях, например при туберкулезе. Является специфическим признаком очень распространенной вирусной инфекции – инфекционного мононуклеоза.

2.1.3.6. Плазматические клетки
Главная функция плазматических клеток – образование антител. В крови их мало: у детей на 200–400 лейкоцитов попадается лишь одна. В крови у взрослых плазматические клетки в норме отсутствуют.
Количество плазматических клеток увеличивается прежде всего при вирусных инфекциях, протекающих с повреждением лимфоидной ткани, – при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, ветряной оспе и т. п.

2.1.3.7. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы
В медицинской документации и в повседневном профессиональном общении врачей часто встречается словосочетание «сдвиг влево лейкоцитарной формулы».
Раньше в традиционном бланке клинического анализа крови лейкоцитарная формула размещалась не вертикально, как сейчас, а горизонтально. Выглядело это примерно так:


Острые, как правило, бактериальные инфекции, сопровождаются увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжелых случаях – появлением юных, незрелых форм нейтрофилов. В этой ситуации лейкоцитарная формула может выглядеть так:


В этой формуле, точнее, в перечне нейтрофилов, цифры, находящиеся слева, возросли. Это и есть сдвиг влево – т. е. появление незрелых и молодых форм нейтрофилов.

Обратите внимание!
Чем активнее и острее бактериальная инфекция, тем больше потребность организма в нейтрофилах, тем более выражен сдвиг влево лейкоцитарной формулы.

* * *
Завершая рассмотрение темы лейкоцитов, приведем таблицу с нормальными показателями лейкоцитарной формулы в зависимости от возраста.



2.1.3.8. Морфология эритроцитов и лейкоцитов
В подавляющем большинстве случаев в этих пунктах не написано ничего, но возможны исключения.
Слово «морфология[16 - Морфология – это комплекс наук, изучающих форму и строение живых организмов.]» в данном контексте переводится как «особенности внешнего вида» – странная форма, нестандартные размеры, необычная внутренняя структура и т. п. Морфологические изменения форменных элементов крови имеют специфические узкоспециальные названия. Чаще всего встречаются такие слова, как анизоцитоз – состояние, при котором размеры клеток выходят за пределы физиологической нормы, или пойкилоцитоз – термин, употребляемый в ситуации, когда обнаруживаются эритроциты необычной формы – не круглые, а, например, овальные или грушевидные. Под воздействием ядов (токсинов) зерна-гранулы, находящиеся внутри нейтрофилов, становятся крупными, это изменение обозначается термином «токсогенная зернистость нейтрофилов».

2.1.4. СОЭ
Последний пункт клинического анализа крови – широко известная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов[17 - Распространенный, но устаревший синоним аббревиатуры СОЭ – РОЭ (реакция оседания эритроцитов).]. Кровь, помещенная в пробирку, очень недолго сохраняет однородную окраску и консистенцию: под действием силы тяжести форменные элементы, прежде всего эритроциты, начинают оседать. Находящийся в пробирке столбик крови разделяется: нижняя часть, густая и темная, – это оседающие эритроциты, верхняя часть, прозрачная и светлая, – это плазма крови, в которой эритроцитов уже нет.
За единицу времени оседает определенное количество эритроцитов, и это количество можно оценить по величине (по высоте) верхней, прозрачной, части столбика крови. Эта величина и есть СОЭ. Упомянутой единицей времени выбран один час. Высоту столбика измеряют в миллиметрах. Таким образом, СОЭ – некое число плюс мм/час.
От чего зависит скорость оседания эритроцитов, почему они вообще оседают? Главная и постоянная причина оседания – уже упомянутое нами притяжение Земли. Но есть и непостоянный фактор: в неподвижной крови эритроциты начинают склеиваться друг с другом, их совместная масса и, соответственно, скорость оседания увеличиваются.
Воспалительные процессы в организме человека приводят к тому, что в крови накапливаются особые вещества, ускоряющие процесс склеивания эритроцитов. При одних болезнях таких веществ много, при других – мало, но в целом выявляется четкая взаимосвязь между наличием в организме воспаления и повышением СОЭ.
В норме СОЭ у детей колеблется в интервале от 2 до 10 мм/час.
* * *
В реальной жизни все пункты клинического анализа крови исследуются далеко не всегда – это обусловлено загруженностью лаборатории, наличием специалистов, реактивов и оборудования.
В связи с загруженностью врачей в некоторых поликлиниках используется сокращенный анализ крови, получивший название «тройка»: исследуются всего три показателя – гемоглобин, СОЭ и количество лейкоцитов.
При отсутствии стандартных бланков, а также в другой медицинской документации, требующей информации об анализе крови (например, в выписке из истории болезни), слова сокращают, при этом появляется, к примеру, такая запись:


Автор, тем не менее, убежден: наши многоопытные и вооруженные знаниями читатели с легкостью расшифруют эти только на первый взгляд таинственные письмена.



2.1.5. Гематологические анализаторы
Клинический анализ крови может быть выполнен и при помощи современного лабораторного устройства под названием гематологический[18 - Гематология – греч. haimatos (кровь) + logos (наука).] анализатор.
Бланк анализа в этом случае выглядит примерно так:


Гематологический анализатор – сложный, удобный, высокопроизводительный и не очень дешевый прибор. Он заправляется разнообразными реактивами, подключается к электрической сети. Внутрь помещается пробирка с капелькой крови, и через минуту аппарат выдает результат в виде бланка, примерно такого, как показано на рисунке. Точно и быстро анализатор определяет уровень гемоглобина и гематокрит, выдает информацию о форме, размерах и количестве эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, рисует графики, отражающие частоту встречаемости форменных элементов и их распределение в зависимости от размеров, объема и т. п.
Самая сложная задача для гематологического анализатора – определение лейкоцитарной формулы. Именно способность решать эту задачу оказывает принципиальное влияние на стоимость прибора. Относительно простые анализаторы показывают лишь, сколько лейкоцитов всего. Более сложные приборы могут обнаружить наличие (отсутствие) гранул[19 - Напомним, что в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах гранулы есть, а в лимфоцитах и моноцитах они отсутствуют.], после чего сообщить, сколько в крови гранулоцитов и агранулоцитов[20 - Гранулоциты – зернистые лейкоциты, т. е. нейтрофилы + эозинофилы + базофилы. Агранулоциты – незернистые лейкоциты, т. е. лимфоциты + моноциты.]. Еще более сложные аппараты способны различать эозинофилы и нейтрофилы, моноциты и лимфоциты.
Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, – выявлять незрелые формы нейтрофилов, т. е. отличать друг от друга палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Поэтому в серьезных лечебных учреждениях работу гематологического анализатора дополняет врач, который смотрит мазок крови, перепроверяя и дополняя результаты анализа. Делается это тогда, когда выявление незрелых форм нейтрофилов принципиально важно, т. е. во всех случаях, когда речь идет об инфекционных болезнях.
Таким образом:
• при любых инфекционных болезнях (или при подозрении на такие болезни) клинический анализ крови, сделанный с помощью гематологического анализатора, без участия врача, который посмотрит мазок крови, – это недостаточно, поскольку не определяются незрелые формы нейтрофилов – наиболее важный показатель, позволяющий отличить вирусную инфекцию от бактериальной;
• в цивилизованной медицине, в экономически развитом государстве клинический анализ крови, сделанный вручную, – огромная редкость, поскольку врач-лаборант – это высокооплачиваемый специалист, а гематологический анализатор – простой и вполне доступный прибор. Наши читатели пока еще живут в стране, где гематологический анализатор – это очень дорого, а высококвалифицированный врач-лаборант – почти бесплатно. Поэтому повторимся: именно в нашей стране присутствует поистине уникальная для современной медицины ситуация, когда подавляющее большинство анализов крови делается разумным человеком, а не бездушной машиной.
* * *
Аббревиатуры и сокращения, которые используются в бланке гематологического анализатора.
WBC (White Blood Cells) – «белая кровь» – количество лейкоцитов; соответственно RBC (Red Blood Cells) – «красная кровь» – количество эритроцитов.
RE (Reticulocytes) – ретикулоциты.
PLT (Platelet) – тромбоциты.
HGB (Hemoglobin) – гемоглобин.
HCT (Hematocrit) – гематокрит.
MCH (Mean Cell Hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Еще несколько показателей характеризуют свойства эритроцитов – объем, форму, концентрацию гемоглобина – MCV, MCHC, MSCV, RDW.
Аналогично MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR – характеризуют свойства тромбоцитов, а MRV, IRF, HLR, HLS – свойства ретикулоцитов.

Лейкоцитарная формула.
GRAN (Granulocytes) – содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы + нейтрофилы + базофилы.
MXD (Mixed cells) – содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов; иногда с точно таким же значением используется сокращение MID, поскольку моноциты, базофилы и эозинофилы имеют обобщающее название «средние клетки».
LYMP (Lymphocytes) – лимфоциты.
MON (Monocytes) – моноциты.
BA (Basophils) – базофилы.
NE (Neutrophils) – нейтрофилы.
EO (Eosinophils) – эозинофилы.



2.1.6. Советы и рекомендации
Возможности обычного клинического анализа крови огромны. Специфические изменения существенно облегчают поиск ответов на многие вопросы:
• насколько адекватен иммунитет?
• какова выраженность воспалительного процесса?
• есть болезни системы кроветворения или нет?
• есть инфекция или нет?
• какая это инфекция – вирусная или бактериальная?

Советы и рекомендации.
• Никогда не игнорируйте направление на клинический анализ крови!
• Врач может испытывать неловкость, ибо, посылая вас в лабораторию, он понимает, что вам придется идти туда с больным ребенком, стоять в очереди, ждать результатов… Чем ловить ваши недоброжелательные взгляды, проще назначить пару лишних таблеток… Проявите инициативу, спросите – не надо ли сдать кровь, скажите, что вы готовы…
• Врач может находиться под административным влиянием собственного начальства, которое ограничивает число направлений в лабораторию. Уточните, заверьте: надо? – так мы сделаем в другой лаборатории или в вашей за дополнительное вознаграждение…
• Будет просто замечательно, если до болезни, еще лучше – до рождения вашего ребенка, нет… лучше еще до беременности вы будете знать ответ на вопрос: где в вашем городе находится лаборатория, способная быстро и качественно сделать клинический анализ крови. Уточните режим ее работы, возможность выезда лаборанта на дом, время, необходимое для проведения исследования.

2.2. Биохимические исследования крови

Биохимия – наука, изучающая химический состав живых организмов и химические процессы, лежащие в основе их жизнедеятельности.
Медицина широко использует возможности биохимии, и эти возможности чаще всего реализуются в биохимическом исследовании крови.
Кровь – уникальная ткань человеческого организма: нарушения в работе любого органа практически мгновенно изменяют ее (крови) химический состав. И эти изменения могут быть обнаружены, проанализированы, сопоставлены с жалобами и симптомами. Все это способно очень помочь в диагностике конкретных болезней. А выраженность нарушений позволит сделать выводы о тяжести заболевания.
Таким образом, в крови человека имеются тысячи химических веществ в строго определенных количествах, и эти количества свидетельствуют о нормальном функционировании человеческого организма, о здоровье.
«Строго определенное количество» – это не какое-то конкретное число, а некий диапазон, отражающий норму для данного показателя.
Существует множество факторов, оказывающих влияние на течение биохимических процессов и на концентрацию в крови химических веществ: возраст, пол, физические нагрузки, еда, время суток. Поэтому нормальные значения некоторых биохимических показателей могут отличаться у детей и стариков, у мужчин и женщин, у сытых и голодных, сонных и бодрых.
Тем не менее при проведении биохимических исследований врачи советуют придерживаться определенных правил. Цель этих правил – уменьшить возможное влияние внешних факторов на результаты.
Именно поэтому настоятельно рекомендуется проводить биохимическое исследование утром после сна и натощак.
Данное правило с трудом реализуется у детей первого года жизни. Тем не менее, если ребенок не ел 2 часа до того, как будет осуществлено взятие крови – этого вполне достаточно.
Важно подчеркнуть, что правило «утром после сна[21 - Выражение «утром после сна» может, на первый взгляд, показаться странным. Но так может показаться лишь взрослым мамам и папам, которые привыкли спать по ночам. Тем не менее, если ваш отпрыск полночи провел на дискотеке, то не надо его поутру тащить в лабораторию.] и натощак» актуально прежде всего в амбулаторной медицине, т. е. тогда, когда кровь для биохимического исследования берется в плановом порядке, когда вы сами идете в лабораторию. В стационарной медицине, когда состояние пациента требует госпитализации, когда необходимы срочные лечебные мероприятия, биохимические исследования проводятся по мере необходимости. Ведь болезнь оказывается фактором многократно более актуальным и более влияющим на результаты, нежели еда, сон или двигательная активность.
* * *
В подавляющем большинстве случаев выражение «биохимическое исследование крови» формально не совсем верно, поскольку показатели большей частью определяются не в цельной крови, а либо в плазме крови, либо в сыворотке. Напомним: плазма – это кровь, лишенная форменных элементов.
В плазме имеется особый белок, ответственный за процесс свертывания крови, – фибриноген. Плазма крови, из которой удален фибриноген, называется сывороткой крови.
И плазму, и сыворотку получают из цельной крови (как правило, венозной, т. е. взятой из вены). В обоих случаях кровь центрифугируют[22 - Центрифугирование – процесс разделения смеси на составляющие, обладающие разной плотностью, с помощью центробежной силы. Пробирка с кровью помещается в специальный аппарат – центрифугу. Центрифуга с огромной скоростью вращает пробирку, как следствие – кровь разделяется на плотные форменные элементы и менее плотные плазму или сыворотку.], осаждая форменные элементы. Самое принципиальное отличие состоит в том, что сыворотка образуется после свертывания крови, а при получении плазмы в кровь специально добавляют вещества, препятствующие свертыванию.
* * *
В нашем справочнике мы расскажем о биохимических исследованиях, которые проводятся чаще всего. Акцент сделаем на показателях, наиболее актуальных применительно к детям и применительно к практике обследования в условиях поликлиники.
Цель этих рассказов – ответы на следующие вопросы:

• какое явление (процесс) в человеческом организме характеризует данный показатель?
• для чего проводится исследование?
• какие факторы влияют на уровень показателя?
• какова норма и о чем свидетельствуют отклонения от нее?
* * *
Неоднократно упомянутое нами понятие «норма» – это некие цифры и некие единицы измерения. Единицы измерения могут быть простыми и очевидными – г, кг, см, г/л; могут быть сложными и на первый взгляд совершенно непонятными – какие-нибудь мкмоль/л/ч или кое-что еще более запутанное. Для некоторых исследований в принципе невозможно привязать норму к какому-либо понятному показателю, тогда и конечный результат измеряется в неких «единицах», «международных единицах» и т. п.
Следует знать, что имеется множество методик проведения одного и того же исследования. К примеру, существует более 30 способов определения времени свертывания крови, и такое положение вещей совершенно обыденно.
Принципиальный момент состоит в том, что нормы для каждого биохимического показателя зависят, во-первых, от того, в каких единицах будет представлен результат исследования, и, во-вторых, от того, какая методика будет использоваться.
Нормы, о которых мы будем говорить в этом справочнике, – это нормы, представленные в чаще всего встречающихся единицах измерения, и нормы, полученные при проведении исследования по наиболее популярной методике.
Однако вполне возможна и даже высоковероятна ситуация, когда вы получите из лаборатории бланк анализа с результатами и нормами, совершенно отличными от тех, что будут приведены в этой книге. Это вовсе не говорит о том, что вас обманули. Просто в лаборатории использовалась другая методика. Неудивительно, что многие современные лаборатории во избежание недоразумений наряду с результатами исследования сообщают и диапазон нормы для данного показателя в рамках данной методики.
* * *
Прежде чем перейти к рассмотрению конкретных исследований, обратим внимание еще на один момент – расскажем о том, как образуются специальные медицинские термины, характеризующие результаты анализа.
Итак, имеется определенное вещество, например, альбумин. Что это такое, мы расскажем несколько позже, сейчас речь о другом.
Сам факт наличия альбумина в крови обозначается термином альбуминемия.
Альбуминемия – альбумин + емия (от греческого haima – кровь).
Хорошо всем знакомые приставки гипер- и гипо-[23 - Гипер – от греч. hyper – «над», «сверху», «повышение чего-либо». Гипо – от греч. hypo – «под», «ниже», «уменьшение».] помогут дать альбуминемии характеристику. Так, повышение уровня альбумина в крови получит название гиперальбуминемия.
Соответственно, снижение уровня альбумина в крови – гипоальбуминемия.
Обладая этими знаниями, родители с легкостью смогут определить, что непонятный на первый взгляд термин «гипербилирубинемия» означает повышение в крови уровня билирубина, а «гипохлоремия» – понижение в крови уровня хлора.



2.2.1. Белок и белковые фракции

В человеческом организме множество разнообразных белков. Они отличаются сложностью строения, размерами, массой, выполняемыми функциями.

2.2.1.1. Общий белок
Исследование общего белка в сыворотке крови – это ответ на вполне конкретный вопрос: сколько граммов белка (всех белков, независимо от их размеров и функций) содержится в 1 л сыворотки крови.
Нормальное количество общего белка зависит от возраста, и это не удивительно, ведь чем младше ребенок, тем активнее обмен веществ, тем больше белка требуется растущим органам и тканям, тем меньше белка в сыворотке крови. Аналогичная ситуация имеет место и при беременности: интенсивный рост плода сопровождается снижением уровня общего белка в крови у матери.


Снижение уровня белка ниже нормы называется гипопротеинемия.

Причины гипопротеинемии:
• недостаточное поступление белка в организм (голодание, белковое голодание, анатомические дефекты органов желудочно-кишечного тракта);
• нарушения переваривания и всасывания белка из кишечника (воспалительные процессы в кишечнике, дефицит или отсутствие ферментов);
• нарушения синтеза белка (болезни печени);
• повышенные потери и распад белка (кровотечения, избыточные физические нагрузки, болезни почек, длительные тяжелые болезни).

Гиперпротеинемия – повышение уровня общего белка выше нормы – явление намного более редкое.
Чаще всего гиперпротеинемия возникает при сгущении крови, когда имеются выраженные потери организмом жидкости (перегревание, понос, потливость), реже при некоторых заболеваниях костного мозга.
* * *
Напомним, что общий белок представляет собой смесь множества белков различной структуры и выполняющих различные функции. Посредством электрофореза[24 - Суть метода электрофореза состоит в том, что белки разных размеров и разной массы обладают в электрическом поле разной подвижностью.] эту смесь можно разделить на 5 групп – 5 разновидностей белков. Эти разновидности получили название белковые фракции.
5 белковых фракций – это:
• альбумины;
• альфа1-глобулины;
• альфа2-глобулины;
• бета-глобулины;
• гамма-глобулины.

Каждая конкретная белковая фракция – это белки, которые выполняют определенные функции и обладают определенными свойствами. Количество белка каждой фракции может изменяться в зависимости от состояния здоровья.
Рассмотрим эти белки и эти изменения по порядку.

2.2.1.2. Альбумины
Альбумины – основные, главные белки крови. Не менее 50 % всех белков плазмы это именно альбумины (диапазон нормы – 53–66 %).


Альбумины синтезируются в печени и выполняют две важнейшие функции.
Первая – поддержание так называемого коллоидно-осмотического давления крови; суть этого поддержания состоит в том, что именно альбумины обеспечивают обмен жидкости между кровью и тканями. В качестве иллюстрации можно привести такой пример: при снижении уровня альбумина ниже 30 г/л жидкая часть крови выходит в ткани, и это приводит к образованию отеков.
Вторая функция альбуминов – транспортная. Альбумины связываются с гормонами[25 - Гормоны – биологически активные химические вещества, которые вырабатываются определенными клетками в самом организме, переносятся кровью и регулируют определенные процессы в определенных органах.], кислотами, ионами металлов, красителями и обеспечивают их перемещение с током крови (куда потребуется). Альбумины способны соединяться со многими лекарствами, это обязательно учитывают при назначении препаратов; альбумины связывают многие яды вообще и токсины[26 - Яд – вещество, вызывающее отравление. Токсин – понятие более конкретное, это яд биологического происхождения, т. е. яд, который образуют микроорганизмы или опухолевые клетки.] в частности, доставляют их туда, где они могут быть нейтрализованы (в печень).
Уровень альбуминов почти никогда не повышается выше нормы. А вот его понижение – не редкость. Оно может иметь место при поздних сроках беременности и при кормлении грудью, возникать при расстройствах питания, при болезнях печени и почек, при ряде инфекционных заболеваний.

2.2.1.3. Альфа1-глобулины
Альфа1-глобулины – это белки, регулирующие активность многих ферментов, участвующие в процессе свертывания крови, в транспорте жиров и некоторых гормонов.
Количество альфа1-глобулинов повышается при поражении печени, при воспалительных процессах, онкологических заболеваниях, после травм и хирургических операций. Понижение их уровня – большая редкость и встречается лишь при некоторых врожденных нарушениях обмена веществ.

Диапазон нормы:
2,0–4,0 г/л;
2–5,5 %.

2.2.1.4. Альфа2-глобулины
Белки этой фракции активно участвуют в любых воспалительных реакциях, а также в обмене ряда важнейших для организма веществ (гемоглобина, адреналина, меди, аскорбиновой кислоты и др.).
Повышение количества альфа2-глобулинов очень характерно для любых острых воспалительных процессов (особенно гнойных), для болезней соединительной ткани[27 - Соединительная ткань присутствует во всех органах, но не выполняет функций соответствующего органа. Т. е. соединительная ткань в почках не имеет отношения к образованию мочи, а соединительная ткань в костном мозге никак не касается кроветворения. Соединительная ткань обеспечивает питание органа, формирует его строение.]. Иногда возникает при онкологических заболеваниях, при болезнях печени и почек.
Понижение уровня альфа2-глобулинов встречается нечасто – при разрушении эритроцитов, при токсических гепатитах[28 - Токсический гепатит – воспалительный процесс в печени, возникший под влиянием токсинов.], при некоторых тяжелых вариантах желтухи новорожденных, при воспалении поджелудочной железы (панкреатите).

Диапазон нормы:
4,0–10,0 г/л;
6–12 %.

2.2.1.5. Бета-глобулины
Белки этой фракции участвуют в реакциях иммунитета, в транспорте жиров, холестерола (см. 2.2.3.2), железа.
Их уровень изменяется при нарушениях жирового обмена, при железодефицитной анемии, при заболеваниях печени, почек, щитовидной железы.

Диапазон нормы:
до года 5,0–9,0 г/л; 8–15 %.
после года 5,0–11,0 г/л; 8–15 %.

2.2.1.6. Гамма-глобулины
Гамма-глобулины – главные белки иммунной системы; неудивительно, что их также называют иммуноглобулинами. Иммуноглобулины представляют собой антитела – белки, специфически нейтрализующие антигены (любые чужеродные вещества, попадающие в организм или образующиеся в нем).
Важно отметить, что термины «гамма-глобулин» и «иммуноглобулин» не являются синонимами. Никаких реальных гамма-глобулинов не существует – это понятие электрофоретическое, т. е. оно имеет отношение к совершенно конкретному методу исследования (определение белковых фракций сыворотки крови). Иммуноглобулин – реальный белок, реальный участник иммунных процессов. Имеется 5 классов (разновидностей) иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, и каждый класс выполняет определенные функции (см. об этом подробнее 2.3.3).
90–95 % гамма-глобулинов это IgG (остальные иммуноглобулины относятся к бета-глобулинам).
Снижение уровня гамма-глобулинов ниже нормы – признак врожденного или приобретенного иммунодефицита. В свою очередь повышение уровня гамма-глобулинов свидетельствует, с одной стороны, о нагрузке на систему иммунитета, с другой – о том, что система иммунитета способна на эту нагрузку реагировать. Количество гамма-глобулинов увеличивается при любых острых и хронических инфекционных и аллергических процессах, при онкологических заболеваниях, т. е. во всех ситуациях, когда имеется повышенная продукция иммуноглобулинов.

Диапазон нормы:
6–13 г/л;
3–6 дней 13–26 %;
1–2 месяца 8,5–15,5 %;
3–4 месяца 5,0–11,5 %;
5–6 месяцев 7,5–15 %;
7–11 месяцев 8,5–16 %;
1–2 года 7,5–19,5 %;
3–5 лет 10–21,5 %;
6–13 лет 10,5–21,5 %;
взрослые 10,5–26,4 %.


2.2.2. Остаточный азот и его компоненты

2.2.2.1. Остаточный азот
Обмен белка в организме человека завершается образованием азотсодержащих веществ: аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина и др.
Количество этих веществ в сыворотке крови более или менее постоянно.
Азот также содержат аминокислоты, всегда присутствующие в сыворотке крови.
Понятие «остаточный азот» подразумевает количество азота в азотсодержащих веществах, которые остаются в сыворотке крови после удаления белка. Т. е. остаточный азот – это вышеупомянутые вещества плюс аминокислоты.
Остаточные азотсодержащие соединения выводятся из организма почками, поэтому главная цель их определения – оценка выделительной функции почек.

Диапазон нормы для остаточного азота:
14,3–28,6 ммоль/л[29 - Моль – единица измерения количества вещества в международной системе единиц (СИ). Ммоль – соответственно, одна тысячная часть моля, мкмоль – одна миллионная. Понятно (легко и просто) объяснить, что такое моль, довольно-таки сложно, но объяснение выглядит так: моль – это количество вещества, содержащее столько структурных единиц (атомов молекул и т. д.), сколько содержится атомов в 12 г углерода.].

2.2.2.2. Мочевина
Мочевина образуется в печени в процессе обмена белков. На ее долю приходится около 50 % остаточного азота крови.
Нарушение выделительной функции почек – главная, но не единственная причина повышения уровня мочевины. Еще одна группа причин – повышение активности обмена белка в организме, например при голодании, высокобелковой диете, ожогах, использовании некоторых лекарств.
Уровень мочевины снижается при тяжелых заболеваниях печени и при некоторых нарушениях обмена веществ.



2.2.2.3. Креатинин
Из всех составляющих остаточного азота креатинин отличается наибольшей стабильностью. Его концентрация зависит главным образом от выделительной функции почек и не подвержена влиянию других факторов. Т. е. в отличие от мочевины, уровень креатинина не зависит от диет и здоровья печени.
Креатинин образуется в мышцах, поэтому его количество взаимосвязано с общей мышечной массой. Неудивительно в этой связи, что у взрослых, мужчин и спортсменов уровень креатинина выше, нежели у детей, женщин и домохозяек.




2.2.3. Исследования жирового обмена

Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз[30 - Атеросклероз – хроническое заболевание артерий, при котором на внутренней поверхности сосудов откладываются липиды.] и др.
Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

2.2.3.1. Общие липиды
Для начала заметим, что жиры и липиды – почти синонимы[31 - «Почти синонимы» означает, что понятие «липиды» несколько шире, нежели понятие «жиры», но эта тонкость известна в основном химикам-профессионалам.]. Исследование уровня общих липидов – это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.
Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:
дети 1–2 месяца 4–5 г/л;
старше 2 месяцев 4,5–7 г/л.

2.2.3.2. Холестерол и липопротеины
Холестерол – природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином.
Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир).
Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций.
Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.
Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности – их даже называют «хорошими» липопротеинами – эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для общего холестерола:
1 месяц–1 год 2–5 ммоль/л;
> 1 года 3,7–6,5 ммоль/л.
Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень холестерола был ниже, чем 5,2 ммоль/л.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:
1–13 лет – 0,9–2,15 ммоль/л;
14–19 лет – 0,9–1,65 ммоль/л.
Липопротеины низкой плотности.
Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем 3,5 ммоль/л.



2.2.3.3. Триглицериды
Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией.
Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается – при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:
до 10 лет 0,34–1,13 ммоль/л;
старше 10 лет – 0,5–2,0 ммоль/л.
Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем 1,71 ммоль/л.

2.2.3.4. Фосфолипиды
Фосфолипиды – липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран.
Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:
до 1 года 1,4–2,0 ммоль/л;
от 1 года до 10 лет 1,6–2,2 ммоль/л;
старше 10 лет 2–3 ммоль/л.

2.2.4. Глюкоза
Определение уровня глюкозы крови – главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.


Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) – главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.
Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) – передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета).
Другие возможные причины – голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.



2.2.5. Печеночные пробы

Понятие «печеночные пробы» объединяет в себе определенный перечень исследований, позволяющих оценить состояние печени и способность выполнять возложенные на нее природой функции.
В этом аспекте некоторые из показателей, уже нами рассмотренных, вполне могут быть отнесены к печеночным пробам. Типичная иллюстрация – исследование крови на белок и белковые фракции. Выявленное снижение уровня альбумина – показательный пример нарушения синтетической функции печени.
Четко и однозначно утвержденного перечня печеночных проб не существует. Тем не менее имеется шесть биохимических показателей, значения которых определяются чаще всего и практически во всех лабораториях.

2.2.5.1. Билирубин
Уже знакомые нам эритроциты (2.1.1.2) живут недолго – не более 4 месяцев. При разрушении эритроцитов высвобождается гемоглобин, который в свою очередь распадается на ряд соединений. Одним из таких соединений и является билирубин.
Образующийся билирубин токсичен и способен повреждать самые разнообразные клетки человеческого организма. Неудивительно, что сразу после образования он соединяется с альбумином (2.2.1.2) и транспортируется в печень, где обезвреживается.
Суть обезвреживания билирубина состоит в том, что в печени он соединяется с особой кислотой, после чего теряет свои токсические свойства. Нейтрализованный и безопасный билирубин попадает в желчь и выводится из организма.
Таким образом, в крови могут быть обнаружены два варианта билирубина:
• свободный билирубин[32 - Термин «свободный билирубин» имеет синонимы. Его также называют непрямым, несвязанным или неконъюгированным билируби ном.] – билирубин, еще не обезвреженный, до печени не дошедший;
• связанный билирубин[33 - Термин «связанный билирубин» имеет синонимы. Его также называют прямым или конъюгированным билирубином.] – билирубин обезвреженный, связанный с кислотой, нейтрализованный.

Несложно понять, что два варианта билирубина вместе, т. е. свободный + связанный – это общий билирубин.
Билирубин – это желто-красный пигмент (некоторые называют его оранжево-коричневым). Повышение концентрации билирубина в крови приводит к тому, что он накапливается в коже и слизистых оболочках, придавая им желтушную окраску. Это состояние называется желтухой.

Диапазон нормы (для всех возрастов, исключая период новорожденности):
• общий билирубин 3,4–21,4 мкмоль/л;
• свободный билирубин 1,7–17,1 мкмоль/л;
• связанный билирубин 0,86–5,1 мкмоль/л.
Желтуха появляется тогда, когда уровень общего билирубина превышает 35 мкмоль/л.
Увеличение уровня билирубина в крови может быть обусловлено тремя группами причин.
Избыточное разрушение эритроцитов, например, при их врожденных аномалиях, при отравлениях, обширных кровоизлияниях, переливании несовместимой крови, дефиците некоторых витаминов.
• Снижение способности печени обезвреживать (связывать) билирубин, даже образующийся в нормальных количествах. Это имеет место при воспалительных болезнях печени (гепатитах), при циррозе, опухолях, повреждении печени токсинами, отравлениях лекарствами, грибами и др. Процесс нейтрализации свободного билирубина может быть нарушен из-за врожденного дефекта определенных печеночных ферментов или быть временно недостаточным в связи с незрелостью этих ферментов – именно таков механизм развития физиологической желтухи новорожденных.
• Нарушение оттока желчи. Причинами этого могут быть различные механические препятствия, затрудняющие продвижение желчи по желчевыводящим путям – опухоли, воспалительные процессы, врожденные аномалии, камни в желчном пузыре.
Исследование уровня билирубина позволяет не только оценить тяжесть желтухи (понятно, что чем этот уровень выше, тем болезнь тяжелее), но и предположить причину заболевания:
• при повышенном распаде эритроцитов резко повышается уровень свободного билирубина, а уровень связанного остается в пределах нормы;
• при нарушении оттока желчи существенно повышается количество связанного билирубина;
• при поражении печени повышены обе разновидности билирубина, поскольку повреждаются и печеночные клетки, и желчевыводящие пути.
* * *
Желтухи новорожденных (их несколько разновидностей) – классический пример ситуации, когда уровень билирубина поднимается выше нормы. Принципиальный момент – это имеет место у большинства здоровых детей, т. е. с этим сталкивается большинство родителей.
Желтухи новорожденных по механизму возникновения, как правило, являются конъюгационными (лат. conjugatio – соединение): они обусловлены нарушением связывания билирубина[34 - Активность ферментов, обеспечивающих связывание билирубина, в первые сутки после рождения в 20 раз ниже в сравнении с таковой у взрослого человека.]. Для конъюгационной желтухи характерно повышение уровня свободного билирубина до 50–140 мкмоль/л[35 - Понятно, что физиологическая желтуха новорожденных – это типичная разновидность конъюгационной желтухи.]. Гипербилирубинемия у новорожденных считается проявлением состояния более серьезного, нежели конъюгационная желтуха тогда, когда уровень свободного билирубина превышает 150 мкмоль/л.
Свободный билирубин в высокой концентрации может вызывать токсическое поражение нервной системы. Это возможно тогда, когда уровень свободного билирубина превышает 340 мкмоль/л у доношенного и 150–250 мкмоль/л у недоношенного ребенка.

2.2.5.2. АЛТ
АЛТ – это сокращенное название особого фермента – аланинаминотрансферазы. Иногда сокращают так – АлАТ.
Фермент АЛТ – активный участник обмена аминокислот, но для врача значимость определения его уровня вовсе не связана с тем, какие функции этот фермент выполняет.
Дело в том, что АЛТ находится исключительно внутри клеток и именно там, внутри клеток, выполняет свои функции. Большего всего АЛТ в клетках печени и почек, несколько меньше – в сердечной мышце.
Разрушение клеток приводит к тому, что и концентрация, и активность АЛТ в крови резко повышается. Неудивительно, что это исследование во многом облегчает ответ на вопрос: есть разрушение клеток печени или нет. При гепатитах активность АЛТ будет повышаться, а при желтухе, связанной с распадом эритроцитов или с желчекаменной болезнью, оставаться нормальной.
При биохимическом исследовании АЛТ принято определять не количество фермента, а его активность. Активность измеряют либо в МЕ (международных единицах), либо в мкмоль/л/час.

Диапазон нормы:
< 0,68 мкмоль/л/ч;
< 36 МЕ/л.


2.2.5.3. АСТ. Соотношение АСТ/АЛТ
АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза. Тоже фермент, тоже активный участник обмена аминокислот.
АСТ находится во многих органах и тканях: в скелетных мышцах и в сердечной мышце, в печени, почках, легких, селезенке, поджелудочной железе.
Чрезвычайно важным для диагностики является тот факт, что в сердечной мышце АСТ намного больше, чем АЛТ. Именно поэтому резкое повышение активности АСТ является типичным для инфаркта миокарда.

Диапазон нормы:
< 0,68 мкмоль/л/ч;
< 25 МЕ/л.
При поражении печени (например, при вирусных гепатитах) уровни АСТ и АЛТ возрастают более или менее равномерно. В ситуациях, когда рост активности АСТ опережает таковую у АЛТ, диагноз гепатита ставится под сомнение, поскольку высока вероятность того, что активность ферментов повышена не из-за разрушения печеночных клеток, а в связи с повреждением других органов, в которых АСТ больше.
Существует специальный и очень ценный для диагностики коэффициент – соотношение АСТ/АЛТ.

При вирусных гепатитах АСТ/АЛТ < 1,0.
При инфаркте миокарда АСТ/АЛТ > 1,3.

2.2.5.4. Щелочная фосфатаза
Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, участвующий в обмене фосфора. В особенно большом количестве этот фермент находится в костной ткани, в слизистых оболочках, в клетках желчных протоков печени, в молочной железе (во время лактации).
Активность щелочной фосфатазы в крови повышается при нарушении оттока желчи, при заболеваниях костной ткани и слизистой оболочки кишечника, при использовании некоторых лекарств, при беременности и кормлении грудью.
Интенсивный рост костной ткани обусловливает тот факт, что активность щелочной фосфатазы у детей выше, чем у взрослых.
Особенно резкий рост активности щелочной фосфатазы имеет место при механической желтухе[36 - Механическая желтуха – желтуха, связанная с нарушением оттока желчи из желчных протоков.]. Именно поэтому оценка активности трех ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) позволяет врачу отличить желтуху при гепатите (АЛТ и АСТ повышены, ЩФ в норме) от механической желтухи (АСТ и АЛТ в норме, ЩФ резко повышена).

Диапазон нормы:




2.2.5.5. ЛДГ
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, активный участник обмена глюкозы. В значительном количестве присутствует в печени, сердечной мышце, эритроцитах и тромбоцитах, скелетных мышцах. Любое повреждение этих органов и клеток сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ в крови.
Отсюда четыре группы заболеваний, для которых типичен существенный рост активности лактатдегидрогеназы:
1 повреждения печени – гепатиты, цирроз, опухоли, механическая желтуха;
2 болезни сердца – инфаркты, миокардиты;
3 заболевания скелетных мышц – травмы, воспаления;
4 все заболевания, сопровождающиеся разрушением форменных элементов крови (анемии, лейкозы и др.).

Диапазон нормы:
от рождения до 4 дней – < 775 ед/л;
4–10 дней – < 2000 ед/л;
10 дней – 2 года – < 430 ед/л;
2 года – 12 лет – < 295 ед/л;
взрослые – < 250 ед/л.

2.2.5.6. Тимоловая проба
Если к сыворотке крови добавить раствор тимола[37 - Тимол – летучее ароматное вещество, входит в состав растения тимьян (отсюда и название).], сыворотка помутнеет. В этом, собственно, и состоит тимоловая проба – надежный и чувствительный показатель наличия в печени воспалительного процесса.
Интенсивность помутнения можно оценить: оно резко выражено (проба положительная) при вирусных гепатитах и практически не выражено (проба отрицательная) при механической желтухе.

Диапазон нормы:
0–4 МЕ.

2.2.6. Исследование системы свертывания крови
Есть два главных повода, чтобы исследовать состояние системы свертывания крови:
• болезнь, т. е. исследование проводят тогда, когда высоковероятно развитие или уже имеются либо признаки кровоточивости, либо немотивированное тромбообразование;
• предстоит оперативное вмешательство, а следовательно, получение информации о системе свертывания, с учетом предстоящей нагрузки на нее, весьма целесообразно.

Система свертывания крови выполняет две основные функции:
• поддержание крови в жидком состоянии;
• остановка кровотечений.

Для реализации этих функций имеются три сложных механизма (процесса, этапа):
• к тому месту, где произошло повреждение сосуда, устремляются тромбоциты, они склеиваются друг с другом и с сосудистой стенкой, образуя сгусток, так называемый белый тромб;
• тромб «пропитывается» особым плотным белком – фибрином. Фибриновый тромб – красный тромб – обеспечивает плотную и окончательную закупорку сосуда и создает условия для заживления поврежденного сосуда;
• после прекращения кровотечения и восстановления целостности сосуда особый фермент – фибринолизин – растворяет тромб и останавливает свертывание крови.

В каждом из перечисленных механизмов участвуют несколько десятков биологически активных веществ. Неудивительно, что существует несколько сотен исследований, позволяющих:
• оценить состояние системы свертывания крови в целом;
• выявить, на каком из трех этапов системы произошел сбой;
• определить количество и активность конкретных веществ, участвующих в процессе свертывания.

В каждой конкретной клинике осуществляется выбор определенного числа (от 3 до 10) наиболее информативных исследований. Этот перечень анализов, позволяющих оценить состояние системы свертывания крови, получил название коагулограмма.
Помимо коагулограммы используют также методы, не имеющие прямого отношения к биохимическим исследованиям:
• определение уровня тромбоцитов (см. 2.1.2);
• определение времени свертывания;
• определение длительности кровотечения.

Для определения времени свертывания и длительности кровотечения существуют несколько различных методик. Норма определяется избранной методикой и указывается в бланке анализа.



2.2.7. Исследование минерального обмена

Под исследованием минерального обмена, как правило, понимают изучение концентрации в крови неорганических веществ – калия, кальция, натрия, фосфора, хлора и др.
Следует отметить, что количество в крови упомянутых веществ крайне редко выходит за пределы нормы. Обычно это имеет место при очень тяжелых заболеваниях.
Поэтому исследование минерального обмена крайне необходимо при проведении интенсивной терапии в условиях стационара и мало актуально при плановом обследовании или амбулаторном лечении в условиях поликлиники.

2.2.7.1. Натрий
Натрий – главный катион (положительно заряженный ион) внеклеточной жидкости, главный регулятор осмотического давления, сосудистого тонуса и кислотно-основного баланса, участник транспорта глюкозы и аминокислот.
Снижение уровня натрия в плазме крови – гипонатриемия – возникает при бессолевой диете, при выраженной потливости, при длительной рвоте, при поражении надпочечников. Самая частая причина гипонатриемии – злоупотребление мочегонными средствами.
Гипернатриемия (повышение уровня натрия в крови) чаще всего возникает при тяжелых болезнях почек, когда уменьшается количество вырабатываемой мочи, может возникать при использовании некоторых гормональных лекарственных средств, при злоупотреблении соленой пищей.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови – 135–155 ммоль/л.

2.2.7.2. Калий
Калий – главный катион внутриклеточной жидкости. Регулирует мышечную сократимость, энергетический обмен, деятельность сердца, проведение нервных импульсов, ферментативные процессы и многое другое.
Гипокалиемия возникает при повышенном выведении калия из организма в связи с болезнями почек и желудочно-кишечного тракта, при длительном приеме слабительных и мочегонных средств, при диабете, при введении в организм большого количества жидкости, не содержащей калия.
Повышение уровня калия – гиперкалиемия – может иметь место при повышенном распаде клеток и тканей: калий, находящийся внутри клеток, оказывается в плазме крови. Гиперкалиемия возможна при обезвоживании, при анафилактическом шоке, при болезнях почек, когда нарушается выделение калия с мочой.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови – 3,4–5,3 ммоль/л.

2.2.7.3. Кальций
Около 2 % массы тела человека – это кальций, а 99 % всего кальция находится в костях.
Кальций регулирует нервно-мышечную возбудимость, свертываемость крови, рост костной ткани, проницаемость клеточных мембран, энергетический обмен.
Снижение уровня кальция в крови приводит к резкому повышению возбудимости мышц, и это может проявляться судорогами и спазмом мышц. Причины такого снижения – недостаточность паращитовидных желез, тяжелые формы рахита (спазмофилия), хронические воспалительные болезни почек, поносы.
Повышение уровня кальция выше нормы может возникать при некоторых болезнях костей и почек, при гиперфункции паращитовидных желез, при передозировке витамина D.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови – 2,25–2,75 ммоль/л.

2.2.7.4. Фосфор
Фосфор – активный участник всех видов обмена веществ (водно-солевого, кислотно-основного, белкового, жирового, углеводного, энергетического). Не менее 80 % фосфора соединено с кальцием (фосфат кальция) и находится в костях.
Уровень фосфора повышается при почечной недостаточности, передозировке витамина D, гиперфункции паращитовидных желез; понижается – при некоторых врожденных почечных болезнях, рахите, уменьшении активности паращитовидных желез.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови – 0,81–1,55 ммоль/л.

2.2.7.5. Хлор
Хлор – главный анион (отрицательно заряженный ион) внеклеточной жидкости, его количество очень тесно связано с главным катионом внеклеточный жидкости, т. е. с натрием. Неудивительно, что хлор, как и натрий, – активный регулятор осмотического давления и кислотно-основного баланса. Помимо этого хлор участвует в образовании соляной кислоты желудочного сока (HСl).
Избыток хлора в крови – признак дефицита жидкости внутри клеток. Это может иметь место при несахарном диабете, острой почечной недостаточности, тяжелых болезнях сердца. Гипохлоремия (уменьшение концентрации хлора в сыворотке крови) возникает нечасто – при рвоте, некоторых болезнях почек, при избыточном поступлении в организм воды.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови – 95–110 ммоль/л.

2.3. Иммунологические исследования

Иммунология – это наука, изучающая реакции организма на антигены. Иммунология не только исследует механизмы и варианты этих реакций, но и разрабатывает методы обследования, основанные на этих реакциях.
Для того чтобы иметь представление о работе иммунной системы, совсем не обязательно проводить сложные и, как правило, дорогостоящие иммунологические исследования. Мы уже знаем (см. 2.1), что обычный клинический анализ крови позволяет быстро и эффективно оценить состояние иммунитета.
Тем не менее показания к подробному и углубленному иммунологическому обследованию нередко возникают, и эти показания вполне конкретны.

2.3.1. Показания к иммунологическому обследованию
• Иммунодефицитные состояния – врожденные и приобретенные.
• Хронические и вялотекущие инфекционные заболевания.
• Тяжелые и не поддающиеся эффективной терапии аллергические болезни.
• Аутоиммунные болезни[38 - Аутоиммунные болезни – заболевания, при которых иммунная система имеет повышенную активность в отношении собственных тканей человеческого организма. Примеры аутоиммунных болезней: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.].
• Онкологические болезни.
• Оценка эффективности терапии и побочных явлений при лечении препаратами, существенно влияющими на иммунитет.
• Пересадка органов (до и после).
• Подготовка к серьезным операциям.

2.3.2. Иммунограмма
Иммунограмма – это анализ крови, в котором исследуются компоненты системы иммунитета.
Количество компонентов, подлежащих оценке, никем не регламентировано, их может быть 20, а может и 40. Неудивительно, что в прайсах многих лабораторий рядом со словом «иммунограмма» можно обнаружить словосочетание «иммунограмма расширенная».
Иммунограмма сочетает в себе исследования лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, присущие стандартному клиническому анализу крови, с оценкой ряда других специфических показателей: свойств и разновидностей лимфоцитов, количества иммуноглобулинов, активности фагоцитоза, интерферона, циркуляции иммунных комплексов и многого другого.
Иммунограмма – достаточно сложное и дорогостоящее исследование, имеющее больше теоретическую, нежели прак-тическую ценность.
На результаты иммунограммы влияет огромное количество факторов. Из наиболее очевидных – страх, физические нагрузки, прием пищи, время суток. У ребенка, который мирно смотрит с родителями мультики, и у того же ребенка, рыдающего в кабинете, где у него берут кровь, показатели иммунограммы будут совершенно разными.
Результаты, полученные при исследовании, не имеют диагностической ценности сами по себе, они всегда сопоставляются с реальной клинической картиной заболевания. Одного исследования, как правило, недостаточно, и для адекватной оценки иммунного статуса его (исследование) рекомендуют повторять через 3–4 недели, после чего смотреть, как показатели изменились в динамике.
Кроме этого, следует отметить, что при выявлении дефекта какого-либо звена иммунитета медицинская наука в подавляющем большинстве случаев не имеет никаких фармакологических средств, способных влиять именно на это поврежденное звено.
Резюме.
Несмотря на то что иммунограмма назначается очень часто, ее клиническая ценность крайне невелика. Это одно из наиболее распространенных коммерческих исследований.

2.3.3. Иммуноглобулины

Иммуноглобулины – это антитела, особые сывороточные белки, нейтрализующие антигены.
Имеется 5 классов иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
Сразу же отметим, что биологическая функция IgD до настоящего времени точно не изучена, хотя известно, что он играет важную роль в синтезе В-лимфоцитов.

2.3.3.1. IgG
IgG – самый мелкий по размерам и чаще всего встречающийся иммуноглобулин – на его долю приходится 70–75 % всех иммуноглобулинов. Синтезируется В-лимфоцитами. Большинство антител к самым разнообразным по происхождению антигенам – это именно IgG. Основа длительного противоинфекционного иммунитета к большинству болезней – это именно IgG.
Благодаря своим малым размерам IgG – единственный из иммуноглобулинов, способный проходить через плаценту. Плод начинает вырабатывать иммуноглобулины самостоятельно на 10–12 неделе внутриутробной жизни, но их количество относительно невелико. Поэтому IgG, обнаруженный в крови плода и новорожденного, – это большей частью иммуноглобулин матери, и этот иммуноглобулин может некоторое время обеспечивать пассивную[39 - Пассивная иммунная защита как раз и имеет место тогда, когда организм получает уже готовые антитела извне (от матери или в виде некоторых лекарственных сывороток и иммуноглобулинов). В противовес пассивной, активная иммунная защита – это более естественная ситуация, при которой антитела организм вырабатывает сам.] иммунную защиту ребенка от ряда инфекционных заболеваний.
Повышение уровня IgG возникает при хронических и длительных вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, при аутоиммунных и некоторых онкологических заболеваниях.
Снижение уровня IgG – однозначный признак первичного (врожденного) или вторичного (приобретенного) иммунодефицита.

Диапазон нормы:




2.3.3.2. IgA
IgA – около 20 % от общего числа иммуноглобулинов.
Главный иммуноглобулин системы местного иммунитета, защиты слизистых оболочек. В огромном количестве содержится в слюне, мокроте, слезах, материнском молоке, в слизи, которая образуется в кишечнике, в желчи, моче. Тот IgA, что находится в крови, называют сывороточным, а тот, что в слизи, – секреторным иммуноглобулином и записывают так – SIgA.
Секреторный IgA несколько отличается по своему строению от сывороточного и благодаря этим отличиям не разрушается ферментами, которые находятся в слизи. SIgA присоединяется к бактериям и лишает их возможности вызывать воспалительные процессы, проникая в слизистые оболочки, стимулирует другие факторы иммунной защиты.
Основной функцией сывороточного IgA является нейтрализация вирусов.
У новорожденного нет собственного IgA, он получает его от матери с молоком. Выработка собственного IgA начинается примерно в возрасте 4 месяцев и становится сопоставимой с выработкой IgA у взрослого лишь к 4 годам! Именно материнский IgA, получаемый с молозивом и молоком, защищает дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ребенка от инфекций.

Диапазон нормы:




2.3.3.3. IgM
На долю IgM приходится до 10 % всех иммуноглобулинов. IgM синтезируется плазматическими клетками. Это самый крупный иммуноглобулин, неудивительно, что его активность особенно выражена по отношению к крупным антигенам.
IgM вырабатывается у плода и может быть обнаружен при наличии внутриутробных инфекций (исследуется пуповинная кровь).
Главная и наиболее ценная диагностическая особенность IgM состоит в том, что он является первым иммуноглобулином, реагирующим на проникший в организм антиген.
Именно IgM подает организму сигнал к запуску сложного комплекса иммунной защиты, именно поэтому повышение в крови уровня IgM является признаком острого (недавно возникшего) воспалительного процесса.

Диапазон нормы:


2.3.3.4. IgE
IgE – иммуноглобулин, ответственный за развитие аллергических реакций. Общее его количество очень невелико – менее 0,001 % всех иммуноглобулинов.
IgE вырабатывается местно, в тканях, контактирующих с внешней средой: в коже, слизистых оболочках, миндалинах, аденоидной ткани. IgE прикреплен к поверхности определенных клеток. В ситуации, когда к этому соединению добавляется еще и антиген, клетка начинает выделять вещества, провоцирующие аллергическую воспалительную реакцию.
Каждому конкретному аллергену (антигену) соответствует свой специфический IgE, и этот факт часто используется при проведении аллергопроб (см. 2.3.5). Не меньшее значение имеет определение уровня общего IgE.
Общий IgE значительно повышается при аллергических заболеваниях и заражении глистами. Его количество взаимосвязано с длительностью и тяжестью заболевания, частотой встреч с аллергеном.

Диапазон нормы:




2.3.4. Иммунологическая диагностика инфекционных болезней
В настоящее время разработано множество иммунологических методов обследования. Суть всех этих методов – обнаружение комплексов антиген-антитело.
Каждый инфекционный объект (вирус, бактерия, грибок, простейшее, гельминт) – это один или множество совершенно конкретных антигенов. Их попадание в человеческий организм приведет к образованию совершенно конкретных и очень специфических антител.
Пример: мы хотим узнать, имеется ли в крови вирус кори, т. е. совершенно конкретный антиген.
К сыворотке крови добавляются готовые антитела к вирусу кори. Если вирус есть, произойдет реакция, а сила реакции позволит сделать выводы о количестве вируса. Нет реакции – значит, и вируса нет.
Еще один пример. Мы хотим узнать, имеется ли у человека иммунитет к кори, т. е. есть ли у него антитела к этому вирусу.
К сыворотке крови добавляется антиген (вирус кори). Если антитела есть, произойдет реакция, сила реакции позволит сделать выводы о количестве антител, а следовательно, и о выраженности противокоревого иммунитета. Нет реакции – значит, и антител нет.
Таким образом, смысл проведения всех иммунологических обследований состоит в том, что один из участников реакции (либо антиген, либо антитело) есть, а наличие второго предполагается, и это предположение надо либо подтвердить, либо опровергнуть.
Для проведения самих реакций существуют промышленно изготовленные диагностикумы, представляющие собой либо некие антитела, либо некие антигены. Эти диагностикумы соединяют с чем-то, взятым у обследуемого пациента: сывороткой крови, слюной, мокротой и т. д.
Для оценки результатов используют специальное оборудование, позволяющее фиксировать иммунологические реакции. К наиболее распространенным в лабораторной практике реакциям (методам анализа) относятся:
• реакция торможения гемагглютинации (РТГА);
• реакция связывания комплемента (РСК);
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР);
• иммуноферментный анализ (ИФА);
• радиоиммунный анализ (РИА).

При оценке результатов иммунологических исследований очень важно понимать, что выявление конкретного антигена (вируса, бактерии и т. д.) само по себе не означает практически ничего. Этому антигену надо, во-первых, дать количественную оценку, а во-вторых, сопоставить лабораторные данные с конкретными симптомами.
Особо достоверной считается ситуация, когда в течение непродолжительного времени делается два исследования и выясняется: количество антител к определенному инфекционному антигену значительно увеличилось. В таком случае с максимально возможной степенью вероятности можно утверждать, что речь идет об острой, перенесенной (или переносимой) именно сейчас инфекции.

Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/book/evgeniy-komarovskiy/spravochnik-zdravomyslyaschih-roditeley-chast-pervaya-18979400/chitat-onlayn/?lfrom=390579938) на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes
Сноски

1
Рефлекторная возбудимость – выраженность рефлексов. Соответственно, рефлекс – это непроизвольная реакция на внешние раздражители.

2
Реакция, которая имеется в виду в таблице – это реакция на стандартную медицинскую манипуляцию: отсасывание катетером слизи из носовых ходов.

3
Гиповентиляция – поверхностное и (или) замедленное дыхание, приводящее к нехватке кислорода.

4
Зубная эмаль – внешняя защитная оболочка наружной части зубов. Дентин – твердая ткань зуба.

5
Сенсорное развитие – развитие восприятия и формирование представлений о свойствах предметов, основанное на информации, получаемой органами чувств.

6
Задержка сроков полового развития имеет место ориентировочно у 3 % подростков.

7
Ткань – группа клеток, выполняющих схожие функции, имеющих сходное строение и происхождение.

8
Правило сдавать кровь только утром и только в голодном виде не распространяется именно на клинический анализ крови. Для ряда других исследований это правило является обязательным (см.2.2).

9
Анемия – это не какая-то конкретная болезнь, это специфический термин, характеризующий состояние, при котором снижено содержание гемоглобина. Название болезни получается тогда, когда к слову «анемия» добавляется указание на причинный фактор, вызвавший снижение гемоглобина. Например: железодефицитная анемия, лучевая анемия, постинфекционная анемия и т. п.

10
Пг – это пикограмм. В 1 грамме – 1012 пикограмм.

11
Промилле – (от лат. pro mille – за тысячу) – одна тысячная доля от общего количества, или 0,1 %. Промилле имеет и соответствующий символ – ‰.

12
– оз – греч. osis – суффикс, означающий «процесс», «результат процесса», «болезнь»; penia – греч. – бедность, недостаток. Читатели без труда смогут теперь объяснить значение таких терминов, как эритроцитоз и эритроцитопения, тромбоцитоз и тромбоцитопения.

13
Поток крови – явление стабильное и однородное. Поэтому, оценив первые 100 лейкоцитов, вполне можно сделать выводы о том, с какой частотой, выраженной в процентах, встречаются в крови различные формы лейкоцитов.

14
Ферменты – белки, ускоряющие химические реакции, которые происходят в живых организмах.

15
Слово «юный» – не художественный образ, а общепринятый специальный термин (синоним – метамиелоцит).

16
Морфология – это комплекс наук, изучающих форму и строение живых организмов.

17
Распространенный, но устаревший синоним аббревиатуры СОЭ – РОЭ (реакция оседания эритроцитов).

18
Гематология – греч. haimatos (кровь) + logos (наука).

19
Напомним, что в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах гранулы есть, а в лимфоцитах и моноцитах они отсутствуют.

20
Гранулоциты – зернистые лейкоциты, т. е. нейтрофилы + эозинофилы + базофилы. Агранулоциты – незернистые лейкоциты, т. е. лимфоциты + моноциты.

21
Выражение «утром после сна» может, на первый взгляд, показаться странным. Но так может показаться лишь взрослым мамам и папам, которые привыкли спать по ночам. Тем не менее, если ваш отпрыск полночи провел на дискотеке, то не надо его поутру тащить в лабораторию.

22
Центрифугирование – процесс разделения смеси на составляющие, обладающие разной плотностью, с помощью центробежной силы. Пробирка с кровью помещается в специальный аппарат – центрифугу. Центрифуга с огромной скоростью вращает пробирку, как следствие – кровь разделяется на плотные форменные элементы и менее плотные плазму или сыворотку.

23
Гипер – от греч. hyper – «над», «сверху», «повышение чего-либо». Гипо – от греч. hypo – «под», «ниже», «уменьшение».

24
Суть метода электрофореза состоит в том, что белки разных размеров и разной массы обладают в электрическом поле разной подвижностью.

25
Гормоны – биологически активные химические вещества, которые вырабатываются определенными клетками в самом организме, переносятся кровью и регулируют определенные процессы в определенных органах.

26
Яд – вещество, вызывающее отравление. Токсин – понятие более конкретное, это яд биологического происхождения, т. е. яд, который образуют микроорганизмы или опухолевые клетки.

27
Соединительная ткань присутствует во всех органах, но не выполняет функций соответствующего органа. Т. е. соединительная ткань в почках не имеет отношения к образованию мочи, а соединительная ткань в костном мозге никак не касается кроветворения. Соединительная ткань обеспечивает питание органа, формирует его строение.

28
Токсический гепатит – воспалительный процесс в печени, возникший под влиянием токсинов.

29
Моль – единица измерения количества вещества в международной системе единиц (СИ). Ммоль – соответственно, одна тысячная часть моля, мкмоль – одна миллионная. Понятно (легко и просто) объяснить, что такое моль, довольно-таки сложно, но объяснение выглядит так: моль – это количество вещества, содержащее столько структурных единиц (атомов молекул и т. д.), сколько содержится атомов в 12 г углерода.

30
Атеросклероз – хроническое заболевание артерий, при котором на внутренней поверхности сосудов откладываются липиды.

31
«Почти синонимы» означает, что понятие «липиды» несколько шире, нежели понятие «жиры», но эта тонкость известна в основном химикам-профессионалам.

32
Термин «свободный билирубин» имеет синонимы. Его также называют непрямым, несвязанным или неконъюгированным билируби ном.

33
Термин «связанный билирубин» имеет синонимы. Его также называют прямым или конъюгированным билирубином.

34
Активность ферментов, обеспечивающих связывание билирубина, в первые сутки после рождения в 20 раз ниже в сравнении с таковой у взрослого человека.

35
Понятно, что физиологическая желтуха новорожденных – это типичная разновидность конъюгационной желтухи.

36
Механическая желтуха – желтуха, связанная с нарушением оттока желчи из желчных протоков.

37
Тимол – летучее ароматное вещество, входит в состав растения тимьян (отсюда и название).

38
Аутоиммунные болезни – заболевания, при которых иммунная система имеет повышенную активность в отношении собственных тканей человеческого организма. Примеры аутоиммунных болезней: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.

39
Пассивная иммунная защита как раз и имеет место тогда, когда организм получает уже готовые антитела извне (от матери или в виде некоторых лекарственных сывороток и иммуноглобулинов). В противовес пассивной, активная иммунная защита – это более естественная ситуация, при которой антитела организм вырабатывает сам.